病案工作總結(jié)
總結(jié)是事后對某一階段的學(xué)習(xí)、工作或其完成情況加以回顧和分析的一種書面材料，它可以幫助我們有尋找學(xué)習(xí)和工作中的規(guī)律，不如立即行動(dòng)起來寫一份總結(jié)吧。但是卻發(fā)現(xiàn)不知道該寫些什么，下面是小編整理的病案工作總結(jié)，僅供參考，大家一起來看看吧。
病案工作總結(jié)1
病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，其主要任務(wù)是制定管理目標(biāo)，建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)行全員病案質(zhì)量教育，建立評估系統(tǒng)，并且定期評價(jià)工作結(jié)果，進(jìn)行總結(jié)和反饋，以達(dá)到并促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)水平為目的。近年來，在上級主管部門的要求和指導(dǎo)下，結(jié)合我院具體情況，病案委員會制訂并實(shí)施了一系列切實(shí)可行的'病案質(zhì)量管理措施，狠抓醫(yī)務(wù)人員的病案書寫水平，最大限度的減少病案缺陷，使醫(yī)院病案的內(nèi)涵質(zhì)量有了很大提高。20xx年病案管理委員會主抓了以下工作：
1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病歷管理制度，確保病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)，專人負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，保證質(zhì)量。根據(jù)《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，對每位醫(yī)生的病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)反饋，及時(shí)整改。每月將問題以簡報(bào)的形式反饋給科室、主管院長。
2.建立以分管院長為一級，病案質(zhì)控組為二級，科主任、護(hù)士長為三級的質(zhì)量管理體系，層層嚴(yán)格把關(guān)。病案質(zhì)控人員定期或不定期抽查各病房運(yùn)行病歷及終末病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給臨床科室及時(shí)改正。并把病案質(zhì)控重心放在病案形成過程中，抓全程管理，將錯(cuò)誤消滅在萌芽狀態(tài)，以降低病案的返修率。
3.狠抓病案質(zhì)量不放松，利用各種會議進(jìn)行病案質(zhì)量教育，強(qiáng)化制度管理，獎(jiǎng)懲分明，新調(diào)入人員必須病歷書寫達(dá)標(biāo)，要求科主任在其試工期間認(rèn)真帶教、篩選，對住院醫(yī)生的病案進(jìn)行經(jīng)常性的督導(dǎo)和檢查，使醫(yī)院的病案質(zhì)量從源頭上有一個(gè)較高的起點(diǎn)。
4.病案室每月按時(shí)完成全院住院病歷的疾病上傳工作。月初及時(shí)對上月病歷進(jìn)行登記、整理、上架，保證病案資料的有序性、完整性及安全性。
5.嚴(yán)格病歷回收管理制度，對于逾期未交者及時(shí)催交，并列入當(dāng)月醫(yī)療考評，以保證出院病歷的完整性及安全性。
6.嚴(yán)格病歷復(fù)印制度，以保證患者隱私及醫(yī)療安全，精確認(rèn)識病案管理的重要作用。
病案工作總結(jié)2
一．日常管理
病案室在上半年期間，完成工作計(jì)劃中的終末病歷質(zhì)量檢查工作，完成12041份出院病歷的回收、打印、整理、質(zhì)控、ICD—10編碼審核、歸檔、上架、供應(yīng)工作。其中終末質(zhì)量檢查工作中共查出454份出院病案，大大地降低了乙級病案的歸檔率，全院各科室病案7日回收率已由去年12月份80%上升到現(xiàn)在的99%。病案室在保證日常工作順利進(jìn)行的情況下，上半年完成出院病歷4149份的復(fù)印工作及3000余份出院病案的質(zhì)控與調(diào)閱工作。
二．統(tǒng)計(jì)
病案室自20xx.3月份接收醫(yī)院工作量統(tǒng)計(jì)工作以來，做好醫(yī)院工作量的日報(bào)、月報(bào)審核工作，定期上報(bào)月報(bào)、季度，做好工作量的統(tǒng)計(jì)分析工作；很好將ICD編碼與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作相結(jié)合，為院內(nèi)、院外檢查工作提供可靠的數(shù)據(jù)信息調(diào)閱。
三．病案庫房建設(shè)
目前病案庫房共計(jì)4個(gè)，分別于東病房樓一樓、綜合樓二樓、門診樓五樓�，F(xiàn)一樓庫房存放病案96000余份（已滿），二樓庫房存放130000余份，其中新樓建設(shè)中占用，已將病案裝盒存放，給病案應(yīng)用帶來較大的`繁瑣，現(xiàn)五樓庫房存有病歷60700余份，存放空間已達(dá)到飽和狀態(tài)新病房樓的應(yīng)用，病案室已將面臨整體搬遷工作，病案庫房建設(shè)急切地需要醫(yī)院考查安置適宜的位置。
病案工作總結(jié)3
我國醫(yī)院病案、統(tǒng)計(jì)工作近十年來變化之大、速度之快是常人難以想像的,它在多方面已與國際接軌,很多醫(yī)院即將與世界發(fā)達(dá)國家并駕齊驅(qū)。具體表現(xiàn)：
一、過去病案制卡、登記,統(tǒng)計(jì)制表都是手工操作,現(xiàn)在已使用電腦。
(一)過去做疾病分類、醫(yī)療(手術(shù))操作分類、姓名、醫(yī)生和隨診索引卡片;住院病人、死亡病人、尸體病理檢查都設(shè)有登記簿,全是手工操作�，F(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院在門診掛號室、住院處、病房、病案、統(tǒng)計(jì)科(室)都設(shè)有電腦,這些部門分工將“病案首頁”分別按要求認(rèn)真負(fù)責(zé)一項(xiàng)不漏地輸入電腦,即能調(diào)出所需各種索引卡片和各種登記項(xiàng)目。衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定報(bào)送的“醫(yī)院住院病人疾病分類”統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù),也能按要求從電腦中調(diào)出。
(二)過去醫(yī)院住院病人入、出院(包括死亡,下同)人數(shù)日報(bào),由各臨床科填報(bào),同時(shí)填報(bào)“出院病人卡片”(病案首頁摘要)做為出院病人的依據(jù),統(tǒng)計(jì)匯總編制前一工作日的全院入、出院人數(shù)日報(bào),報(bào)送給院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室。現(xiàn)在只要各臨床科室上班后，將前一個(gè)工作日入、出院人數(shù)輸入電腦，病案、統(tǒng)計(jì)室即可調(diào)出“全院住院病人入、出院人數(shù)日報(bào)”。院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室也可從電腦中調(diào)出，其數(shù)據(jù)既準(zhǔn)確、統(tǒng)一，又快捷。電腦中貯存的日報(bào)，日積月累，衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定或院領(lǐng)導(dǎo)要求的日報(bào)、月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)和年報(bào)都能編制。
二、過去住院
排架一般采用按住院病案號順序排列,此種方法查找病案容易，回順比較麻煩，一旦回順錯(cuò)位，下次很難查到。現(xiàn)在有些醫(yī)院：如協(xié)和、301已采用“尾號排架法”查找回順都非常方便，不易錯(cuò)位，能提高工作效率數(shù)倍，應(yīng)大力推廣。
三、病案保存。
按衛(wèi)生部1994年8月29日第35號令頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第35條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案的保存期不得少于20xx年;住院病案的保存期不得少于30年。按30年計(jì)算：1000張床位的醫(yī)院，病人平均住院日數(shù)13天，年床位周轉(zhuǎn)次數(shù)26次，平均每年約出院人數(shù)2.6萬人，30年應(yīng)保存病案78萬份。一般每萬份病案約占用病案庫(使用面積)：5㎡，共需占用病案庫390㎡，合建筑面積585㎡。按建病案庫的防護(hù)要求，每㎡造價(jià)為4000元(全國平均)左右，包括病案架在內(nèi)需投資250～300萬元。
如果每年只貯存20xx年的病案，前20xx年52萬份病案做縮微膠片或輸入光盤貯存，就可少建病案庫390㎡，少用建筑投資160～190萬元。用節(jié)約投資的一半即能解決購買縮微膠片或制造光盤的設(shè)備，以及制作縮微膠片或光盤病案。它優(yōu)于病案庫保存的特點(diǎn)是：
(一)用縮微或光盤貯存開始時(shí)是20xx年，再過20xx年就達(dá)到30年，以此類推醫(yī)院縮微或光盤貯存病案逐年增加，實(shí)際上是增加了醫(yī)院用于醫(yī)教研的無價(jià)的醫(yī)療資源。
(二)存放縮微膠片或光盤采用特制文件柜，能做“五防”，它比病案架保存安全。
(三)采用縮微或光盤貯存病案是國際各國的趨勢，是病案管理現(xiàn)代化的標(biāo)志。
(四)隨著科學(xué)發(fā)展，縮微、光盤一類產(chǎn)品價(jià)格是逐漸下降趨勢，投資也會逐漸減少，還能減輕勞動(dòng)強(qiáng)度。
四、過去醫(yī)院信息部門設(shè)病案、統(tǒng)計(jì)、圖書、計(jì)算機(jī)，
源于上世紀(jì)80年在南京召開“全國病案統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)會議”起草的'“對醫(yī)醫(yī)院病案、統(tǒng)計(jì)工作的要求”和衛(wèi)生部“醫(yī)院分級管理辦法”。90年代世界發(fā)達(dá)國家醫(yī)院病案(含統(tǒng)計(jì))，發(fā)展為信息機(jī)構(gòu)，電腦是信息(病案統(tǒng)計(jì))工作的工具。由于國際學(xué)術(shù)交流頻繁，國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快地區(qū)京津、長三角、珠三角等一些醫(yī)院統(tǒng)計(jì)并入病案(和病案統(tǒng)計(jì)合并不一樣)，中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會已編制出相應(yīng)軟件，病案、統(tǒng)計(jì)所需數(shù)據(jù)皆可從電腦調(diào)出。病案、統(tǒng)計(jì)工作和機(jī)構(gòu)，隨著電腦的使用也將一體化了。病案、統(tǒng)計(jì)工作機(jī)構(gòu)合并后，病案室應(yīng)稱病案信息室。
一項(xiàng)既節(jié)約人力，又節(jié)省時(shí)間，提高工作效率的改革是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體表現(xiàn)。
五、病案統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理中起著帶頭作用，病案管理統(tǒng)計(jì)搞好了，醫(yī)院管理就向高處發(fā)展，并逐漸規(guī)范化。
醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)合并，病案實(shí)現(xiàn)了寫好(完全寫好要醫(yī)生努力)病案、管好病案、用好病案和將《病案首頁》輸入電腦，即可輸出必要的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，供醫(yī)院管理的參考，這祥病案統(tǒng)計(jì)就完成了制度化、規(guī)范化和程序化。
這是學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀，走中國特色社會主義道路(西方國家病案在醫(yī)院里是單獨(dú)設(shè)置的)的成果。這個(gè)成果需要擁有醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院管理知識和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員、認(rèn)真研究、總結(jié)，做出結(jié)論。這是創(chuàng)新，它不僅將攺變醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院管理工作的現(xiàn)狀，也將對全國醫(yī)院管理產(chǎn)生影響。
病案工作總結(jié)4
六個(gè)月的時(shí)間匆匆而過，猶如閃電。這是我進(jìn)入人民醫(yī)院的最初的瞬間�；仡欉@短暫的六個(gè)月時(shí)間，它是那么的充實(shí)、精彩和耐人回味,現(xiàn)將個(gè)人工作總結(jié)如下:
200xx年6月6日，我來在人民院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經(jīng)驗(yàn)的我來說，面對這樣的一分工作，我的內(nèi)心有著無比矛盾的復(fù)雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個(gè)初出茅廬的畢業(yè)生來說也經(jīng)歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。
在現(xiàn)實(shí)工作中，本人通過不段的努力學(xué)習(xí)和領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個(gè)大家庭中。在這里我學(xué)到了做人的道理，更學(xué)會了為人處事。本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士的工作職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實(shí)實(shí)工作，按時(shí)積極的參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng)。
病案室是一項(xiàng)綜合工作，他是協(xié)調(diào)和服務(wù)的工作，一個(gè)優(yōu)秀的病案室醫(yī)護(hù)人員必須具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，同時(shí)還要具有較強(qiáng)的'政治素質(zhì)和技術(shù)水平、嚴(yán)謹(jǐn)精練的工作作風(fēng)、任勞任怨的獻(xiàn)身精神。但是我始終相信只要自己努力、認(rèn)真的對待每一項(xiàng)任務(wù)，自己一定能夠被領(lǐng)導(dǎo)、同事和病人認(rèn)可。
我進(jìn)入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時(shí)復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時(shí)通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者...
病案工作總結(jié)5
病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，其主要任務(wù)是制定管理目標(biāo)，建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)行全員病案質(zhì)量教育，建立評估系統(tǒng)，并且定期評價(jià)工作結(jié)果，進(jìn)行總結(jié)和反饋，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)水平的目的。近年來，在上級主管部門的要求和指導(dǎo)下，結(jié)合我院具體情況，病案委員會制訂并實(shí)施了一系列切實(shí)可行的病案質(zhì)量管理措施，狠抓醫(yī)務(wù)人員的病案書寫水平，最大限度的減少病案缺陷，使醫(yī)院病案的內(nèi)涵質(zhì)量有了很大提高，實(shí)現(xiàn)了無丙級病案，甲級病案率達(dá)到100%，在歷年的.檢查和評審中均順利通過，并獲得好評。20xx年病案委員會主抓了以下工作：
1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病歷管理制度，確保病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)。
建立了三級病案質(zhì)量監(jiān)控制度，專人負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，保證質(zhì)量。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)院病歷管理制度》的要求，對每位醫(yī)生的病歷進(jìn)行檢查，每月將問題以書面形式反饋給相關(guān)科室的主任、本人和主管院長，科室建立點(diǎn)評制度，及時(shí)整改。
2.建立以院長為一級，病案質(zhì)控組為二級，科主任、護(hù)士長為三級的質(zhì)量管理體系，層層嚴(yán)格把關(guān)。
病案質(zhì)控人員定期或不定期抽查各病房運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給臨床科室及時(shí)改正。把病案質(zhì)控重心放在病案形成過程中，抓全程管理，將錯(cuò)誤消滅在萌芽狀態(tài)，以降低病案的返修率。病案質(zhì)控人員每月一次對歸檔病歷和住院病歷進(jìn)行檢查，指出每份病歷的缺陷，以書面形式交給科主任，通過分析、講評有效地提高了病案質(zhì)量。
3.狠抓病案質(zhì)量不放松，利用各種會議進(jìn)行病案質(zhì)量教育，結(jié)合法律法規(guī)的學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量在醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要地位和作用。
強(qiáng)化制度管理，獎(jiǎng)懲分明，新調(diào)入人員必須病歷書寫達(dá)標(biāo)，要求科主任在其試工期間認(rèn)真帶教、篩選，對住院醫(yī)生的病案進(jìn)行經(jīng)常性的督導(dǎo)和檢查，使醫(yī)院的病案質(zhì)量從源頭上有一個(gè)較高的起點(diǎn)。
4.重視病案管理人員的培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和工作能力，按規(guī)定要求為病人提供病案復(fù)印服務(wù)。
加強(qiáng)病案首頁計(jì)算機(jī)管理，認(rèn)真做好病案統(tǒng)計(jì)工作。針對醫(yī)生對診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位，書寫不規(guī)范，責(zé)任心不強(qiáng)等問題，配合每一次上級主管部門檢查，及時(shí)對醫(yī)生進(jìn)行反饋，
病案工作總結(jié)6
xxxx年，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務(wù)，堅(jiān)持病案工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，全面履行職責(zé)，突出為臨床一線服務(wù)，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作任務(wù)�，F(xiàn)將一年來工作情況總結(jié)如下:
一．全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況
科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對隨時(shí)或臨時(shí)急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機(jī)首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復(fù)印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好此項(xiàng)工作。統(tǒng)計(jì)顯示：本院共調(diào)閱病案18650份病案，其中醫(yī)保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷 7845份，院內(nèi)質(zhì)控組借閱1534份，醫(yī)務(wù)科借閱病案102份，臨床藥學(xué)辦借閱病案1026份，臨床醫(yī)師借閱224份，送上級醫(yī)院質(zhì)控病歷質(zhì)量74份。xxxx年共復(fù)印252本病案。
二．以“二甲醫(yī)院評審”的標(biāo)準(zhǔn)為工作中心, 在籌備創(chuàng)等級醫(yī)院的工作中，科室人員能反復(fù)學(xué)習(xí)《二甲醫(yī)院評審細(xì)則》，對《細(xì)則》中有關(guān)病案的要求進(jìn)行分析，逐條進(jìn)行對照，對標(biāo)找差，逐步進(jìn)行完善。醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。病案室按醫(yī)院的要求對病歷首頁進(jìn)行了質(zhì)量控制，對部分醫(yī)師填寫容易忽略、領(lǐng)會不準(zhǔn)確的首頁 填寫內(nèi)容進(jìn)行了糾正，使首頁填寫不完整率從31.34%降至3%以內(nèi)。
三．提高科室管理水平進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度，以《二甲醫(yī)院評審細(xì)則》中的標(biāo)準(zhǔn)，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化，制度化，提高科室管理水平。同時(shí)嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn)，對病案的借閱、錄入、復(fù)印等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度嚴(yán)格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要。對患者復(fù)印流程上，我們在嚴(yán)格執(zhí)行制度時(shí)，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改。
四．加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的.需求，醫(yī)院組織科室人員外出學(xué)習(xí)icd-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術(shù)帶回我院，提高編碼的準(zhǔn)確率。并做好病案信息管理，對促進(jìn)醫(yī)療、科研、預(yù)防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科學(xué)管理，為我院今后實(shí)現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。回顧一年來的工作，我們認(rèn)識到，病案管理工作距離領(lǐng)導(dǎo)的要求、先進(jìn)醫(yī)院的管理水平較大的差距。最后，我們將在以下方面進(jìn)行整改。
1、病案首頁質(zhì)量控制。在病案首頁質(zhì)量管理中，需進(jìn)一步加強(qiáng)工作責(zé)任心，繼續(xù)把住住院病案首頁質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)務(wù)部、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量。
2、改善服務(wù)態(tài)度。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，應(yīng)更熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬，做好登記工作。
3、提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)，將所學(xué)的知識應(yīng)用到工作中。
病案工作總結(jié)7
一、“首次病程記錄”中存在的問題：
1、現(xiàn)病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；
2、既往史中，對既往“診療”的時(shí)間、就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，80%都缺乏較為詳細(xì)的記錄，以曾在“院外、當(dāng)?shù)刂委煛庇涗�；發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果往往以“不詳”來記錄；
3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關(guān)現(xiàn)病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；
4、鑒別診斷大多數(shù)做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進(jìn)行粘貼；有時(shí)粘貼的內(nèi)容，與該病例牛馬不相關(guān)；
5、對診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規(guī)范》中不要求進(jìn)行“鑒別診斷”，我們的醫(yī)師基本上對每一份病歷都進(jìn)行了“鑒別診斷”；
6、診斷：
�。�1）不符合“診斷標(biāo)準(zhǔn)”；（2）“診斷依據(jù)”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據(jù)；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規(guī)范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；
7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個(gè)別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；
8、診療計(jì)劃：
�。�1）“診療計(jì)劃”中記錄的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”、“醫(yī)囑”中記錄的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，這三個(gè)方面記錄不能夠相互“一致性”；同時(shí)在這三個(gè)方面記錄表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對性”。
（2）“診療計(jì)劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對性”；應(yīng)該做的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？
（3）“診療計(jì)劃”記錄的內(nèi)容，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度；
二、“三級醫(yī)師查房”記錄存在的問題
1、絕大多數(shù)的三級醫(yī)師查房記錄格式項(xiàng)目內(nèi)容基本可，內(nèi)涵質(zhì)量較差，上級醫(yī)師也不看、不指導(dǎo)、不修改。絕大多數(shù)的醫(yī)師，必須進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《診斷學(xué)》再培訓(xùn)、再學(xué)習(xí)。
2、如果按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，病程記錄中記錄的“上級醫(yī)師查房記錄”，70%是不合格的。
3、“上級醫(yī)師查房記錄”中記錄的內(nèi)容，反映出：
�。�1）我們的上級醫(yī)師查房，到底要查什么，他們是不知道的；
�。�2）是我們的上級醫(yī)師查房履職不到位；還是我們的住院醫(yī)師記錄不到位。
�。�3）缺乏內(nèi)涵質(zhì)量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個(gè)版本（即：將“住院醫(yī)師首次病程記錄”的主要內(nèi)容，復(fù)制、粘貼進(jìn)標(biāo)題是“主治醫(yī)師首次查房記錄”、“副主任醫(yī)師查房記錄”中）；
�。�4）輔助檢查異常情況，我們的上級醫(yī)師是否看過，因?yàn)椴簧佥o助檢查明顯的異常結(jié)果，未見到我們的上級醫(yī)師分析、及提出診斷、及處理意見。已經(jīng)做了的輔助檢查項(xiàng)目，并有檢查報(bào)告單了，我們的上級醫(yī)師查房記錄中，仍然提出做“該項(xiàng)目”檢查；
三、疑難、重癥病例反映出來的問題：
對于我們稱之為“有質(zhì)量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：
1、對病人的診治、關(guān)注、責(zé)任心不到位，如：一個(gè)病人入院后，住院醫(yī)師的初步診斷名稱的后面打了一個(gè)“？”；我們沒有見到兩級上級醫(yī)師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。
2、已討論的病例，記錄格式內(nèi)容基本規(guī)范。
四、“病程記錄”存在的問題
1、不能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各種“病程記錄”的情況常見；2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；
3、對病情變化無具體的分析意見、評價(jià)、及提出具體處理意見的記錄；4、提出重要的診、療措施、高費(fèi)用檢查，未在病程記錄中說明理由；
5、重要醫(yī)囑的修改缺乏進(jìn)一步的分析意見及理由說明；
6、檢查結(jié)果異常情況，缺乏相應(yīng)的分析、診斷、及處理意見；
7、“有創(chuàng)診療操作”記錄不規(guī)范，缺項(xiàng)、導(dǎo)致內(nèi)容不完整，特別是缺乏“術(shù)后注意事項(xiàng)向患者說明”的記錄；
8、沒有見到對特殊治療的藥物、治療方式進(jìn)行說明的記錄；
9、確定診斷、修改診斷時(shí)，未記錄說明確定、修改診斷的依據(jù)；
10、病危、病重、疑難病人，無“及時(shí)”的主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄；（少數(shù)）
11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規(guī)范》、和評審專家來醫(yī)院指導(dǎo)意見的要求；
12、達(dá)到“疑難病例”標(biāo)準(zhǔn)的病例，未及時(shí)按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時(shí)啟動(dòng)“疑難討論”程序；（部分）
13、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，基本上都是復(fù)制、粘貼；沒有體現(xiàn)重新診斷、檢查一個(gè)病人，有的甚至?xí)r間、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中的科室名稱都沒有更改；
14、關(guān)于“會診”、及“會診記錄”：（少數(shù)）
�。�1）會診病人無會診記錄；
�。�2）會診記錄（會診單）中，書寫會診的“理由和目的”不明確；
�。�3）應(yīng)邀會診科室的醫(yī)師，不能夠在“規(guī)范”規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，完成會診意見記錄；
�。�4）應(yīng)邀會診科室的會診醫(yī)師，完成會診后，不書寫“會診意見記錄”；
�。�5）應(yīng)該請“會診”的病例，不請“會診”；不管什么科的疾病，一個(gè)科“通吃”，嚴(yán)重的影響了醫(yī)療質(zhì)量。
�。�6）對“會診意見”中提出的診、療措施，邀請會診科室的醫(yī)師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會診”，沒有起到“會診”應(yīng)有的作用；只走了一個(gè)“程序”。
�、倏床怀鍪欠駡�(zhí)行了“會診意見”；執(zhí)行了的，怎么執(zhí)行的，沒有記錄“具體”內(nèi)容的記錄（如：“遵照指執(zhí)行”為不合格記錄）；
②如因?yàn)榉N種原因，不能執(zhí)行會診醫(yī)師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級醫(yī)師匯報(bào)：沒有在“病程記錄”中記錄向上級醫(yī)師匯報(bào)后，上級醫(yī)師的指示意見；因?yàn)榛挤降脑�，不能�?zhí)行上級醫(yī)師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會診醫(yī)師會診時(shí)提出的診療意見做CT檢查，患方不愿意做該項(xiàng)檢查，主管醫(yī)師應(yīng)該請患方在CT檢查單上簽名，并將簽名的CT檢查單存入病歷中或在醫(yī)患溝通中體現(xiàn)。以防范醫(yī)患爭議的發(fā)生）。
15、個(gè)別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評價(jià)記錄”；
16、不少的日常病程記錄中記錄的內(nèi)容，表現(xiàn)出我們的住院醫(yī)師，不知道這個(gè)病人應(yīng)該重點(diǎn)觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應(yīng)該的診療措施；應(yīng)該記錄的內(nèi)容沒有記錄；不該記錄的復(fù)制、粘貼了一大篇；說明我們的上級醫(yī)師、帶習(xí)醫(yī)師沒有看過病程記錄，當(dāng)然也未指導(dǎo)進(jìn)行修改病程記錄。
17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續(xù)性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現(xiàn)“斷裂”；
五、關(guān)于執(zhí)行衛(wèi)生部“診療規(guī)范”的問題：
衛(wèi)生部在官方網(wǎng)站上已經(jīng)發(fā)布了《胃癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《肝癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《結(jié)直腸癌診療規(guī)（20xx年版）》、《肺癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)規(guī)范（20xx年版）》、這些都是部頒“規(guī)范”；查我院診療這些疾病的相關(guān)科室，并沒有嚴(yán)格按照部頒“規(guī)范”的規(guī)定，規(guī)范診療活動(dòng)；望各科室今年在制定相關(guān)臨床路徑時(shí)以“規(guī)范”為底線。
關(guān)于“違規(guī)”的相關(guān)“法律”連接（摘錄）：
《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任
第五十八條患者有損害，因下列情形之一的.，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
六、“圍手術(shù)期”存在的問題
�。ㄒ唬靶g(shù)前管理”存在缺陷：
1、術(shù)前檢查的項(xiàng)目，有的在手術(shù)中，是十分重要的檢查項(xiàng)目，檢查結(jié)果明顯“異常”情況，我們的各級醫(yī)師不認(rèn)真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術(shù)前主刀醫(yī)師沒有認(rèn)真詳細(xì)的查看相關(guān)輔助檢查情況，未完成術(shù)前查房。
2、“術(shù)前討論記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本，沒有結(jié)合不同的病人，進(jìn)行有針對性的實(shí)質(zhì)性“討論”，沒有表現(xiàn)出“個(gè)性化”。
3、術(shù)前小結(jié)中“手術(shù)指征”概念化，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，對照“規(guī)范”、“指南”，都有明確細(xì)則的說明；
4、術(shù)前小結(jié)中“無手術(shù)禁忌”太概念化，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，對照“規(guī)范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚�？梢哉f70%80%不符合要求。
5、術(shù)前小結(jié)中“術(shù)中注意事項(xiàng)”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術(shù)中注意事項(xiàng)”，都差不多（如：術(shù)前備血，做好搶救準(zhǔn)備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，術(shù)后給予止血預(yù)防感染等對癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規(guī)范”、“指南”，對于不同的手術(shù)，其“術(shù)中注意事項(xiàng)”是說的很清楚的。對于合并有內(nèi)科疾病的，就沒有關(guān)于術(shù)中“合并內(nèi)科疾病”應(yīng)該注意的事項(xiàng)內(nèi)容，如糖尿病，在《外科學(xué)》第七版教材中的“圍手術(shù)期”管理中，都有專門的論述。
（二）、“術(shù)后管理”存在缺陷：
1、手術(shù)后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術(shù)者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時(shí)完成這些記錄的情況，經(jīng)常有之。
2、“手術(shù)記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度和厚度，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實(shí)事求是的進(jìn)行“記錄，沒有體現(xiàn)出出“不同”。
2、“術(shù)后病程記錄”，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實(shí)事求是的進(jìn)行“記錄。
3、不知道這個(gè)病人應(yīng)該重點(diǎn)觀察、記錄那一些癥狀、體征；
七、關(guān)于執(zhí)行“危急值”反映出來的問題：
我院“危急值”報(bào)告制度、和程序要求：負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會診者，及時(shí)通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。在病程記錄中，沒有見到關(guān)于啟動(dòng)“危急值”報(bào)告“程序”的相關(guān)處理記錄的任何痕跡。
八、關(guān)于“病情評估”存在的問題：
1、目前我院“病情評估”的現(xiàn)狀是：
�。�1）有的科室在進(jìn)行“病情評估”，少數(shù)科室沒有開展“病情評估”。
�。�2）有的病例在開展“病情評估”，有的病例沒有開展“病情評估”。
2、目前我院“病情評估”有醫(yī)院、科室（除外一科）二個(gè)評估標(biāo)準(zhǔn)，病歷中沒有按照院、科二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)行“病情評估”。
3、“病情評估”了后，擺在那里就算完成了任務(wù)，沒有見到后續(xù)的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習(xí)慣記錄。比如說，入院“病情評估為4級”，按照《XXX醫(yī)院病情評估制度實(shí)施指導(dǎo)意見》、和《XXX醫(yī)院XXX科室病情及風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)》的要求達(dá)到高危病情（三級、四級、五級病情）時(shí)，需副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導(dǎo)病情評估，并參與制定診療方案。
在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導(dǎo)病情評估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，在入院的第二天仍然是主治醫(yī)師查房記錄；在“主治醫(yī)師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時(shí)有“主治醫(yī)師以上人員參與，并有相應(yīng)記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，在入院的第二天是“主治醫(yī)師查房記錄”；入院的第三天是“副主任醫(yī)師查房記錄”；
4、當(dāng)然，在病程記錄中，我們沒有見到一個(gè)完整的病情評估，包括如下內(nèi)容的記錄：
�。�1）病情評估的“級別”；
�。�2）評估該級別的“依據(jù)”；
�。�3）目前急需要解決及處理的主要問題；
�。�4）處理意見及分析；
九、“其它”問題
1、“內(nèi)科”病人當(dāng)其存在“外科”情況時(shí)，經(jīng)外科會診后，提出治療意見（見會診意見記錄）；這些治療意見應(yīng)該由“誰”與“患者和家屬”進(jìn)行溝通（是內(nèi)科醫(yī)師？還是外科醫(yī)師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因?yàn)槲覀儾橐姴恢挂粋�(gè)內(nèi)科病人經(jīng)外科會診后，并沒有按照外科醫(yī)師提出治療意見執(zhí)行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。
2、關(guān)于住院病人“輔助檢查”的問題，有應(yīng)該檢查的、復(fù)查的，而沒有進(jìn)行；不合理的檢查仍然經(jīng)�？梢�；其原因深層次原因不便多講；請上級醫(yī)師一定要以人為本，應(yīng)該檢查的、復(fù)查的項(xiàng)目決不要缺位；缺位，必然存在“潛在”的“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”。
3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結(jié)論性語言記錄；沒有相關(guān)癥狀、體征、輔助檢查、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的支持；如：我們在病歷中見到查血壓：80/50mmHg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識狀態(tài)、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監(jiān)護(hù)”，缺乏“心電監(jiān)護(hù)”相關(guān)“數(shù)據(jù)“的記錄。
4、對“危重病人”缺乏“精細(xì)”管理、和病情變化的觀察、詳細(xì)記錄；沒有及時(shí)”完成病程記錄；有的擺了一大堆輔助檢查的“異常數(shù)據(jù)”、或“結(jié)論性”的危重情況“定論”，缺乏上級醫(yī)師的分析、處理、及處理中注意事項(xiàng)等內(nèi)容記錄，這里存在“巨大”的醫(yī)療安全隱患；
5、對于具有決定“診斷”、指導(dǎo)“治療”意義的輔助檢查，沒有及時(shí)進(jìn)行“輔助檢查”；6、再一個(gè)需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠(yuǎn)放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉(zhuǎn)給其它科室；涉及其它學(xué)科需要會診的病例，沒有會診的習(xí)慣，不請相關(guān)專業(yè)科室會診；好像他們是“診療”的全能醫(yī)生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫(yī)師，仍然缺乏“責(zé)任意識、規(guī)范意識、規(guī)則意識、依法執(zhí)業(yè)意識、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識”；
十、關(guān)于“醫(yī)患溝通”的問題：
1、病程記錄中記錄的醫(yī)患溝通內(nèi)容概念化、通用化、套話，沒有實(shí)質(zhì)性、具體的內(nèi)容；2、固定的格式文本《醫(yī)患溝通表》所列項(xiàng)目內(nèi)容不完整，不能夠涵蓋醫(yī)政管理、行政管理相關(guān)法律、法規(guī)的要求；
3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發(fā)生了“醫(yī)患爭議”，醫(yī)院出示的這些“證據(jù)”是蒼白無力的、是不能夠“免責(zé)”的；
4、醫(yī)患溝通，看來簡單，實(shí)際上它包含的內(nèi)容很多，很廣泛，不僅有技術(shù)方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當(dāng)高的，這就給我們工作提出了：
�。�1）醫(yī)患溝通，應(yīng)該有區(qū)別的、分門別類的對待，由哪級別的醫(yī)師進(jìn)行溝通，要立規(guī)矩，統(tǒng)一意見，以免患者產(chǎn)生意見。
（2）收入內(nèi)科后，發(fā)現(xiàn)具有外科疾病，應(yīng)該手術(shù)，對于手術(shù)，應(yīng)該由外科醫(yī)師、還是內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行溝通？應(yīng)該統(tǒng)一口徑，以免病人流失。
5、我們對病人的醫(yī)患溝通，往往把收益說的過高，風(fēng)險(xiǎn)說的過低，有時(shí)沒有完全介紹；這往往是導(dǎo)致醫(yī)患爭議的發(fā)生的主要原因；
6、當(dāng)其具有二種以上方法診療時(shí)（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫(yī)師不是分別將這二種以上方法的優(yōu)點(diǎn)、不足，分別向患者及其親屬詳細(xì)的、真實(shí)的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導(dǎo)患者及其親屬；這往往是導(dǎo)致患者及其親屬不配合醫(yī)生診療意見、和病人流失、醫(yī)患爭議的原因這一。
7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫(yī)患溝通記錄”：
（1）治療中病情發(fā)生變化，如病情加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能危急生命或達(dá)不到治療的預(yù)期效果；可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質(zhì)量。
�。�2）實(shí)施手術(shù)中需改變術(shù)式、改變麻醉方式、擴(kuò)大手術(shù)范圍、增加切除組織、增加自費(fèi)項(xiàng)目（耗材、藥物）。
�。�3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。
（4）患方不配合，拒絕醫(yī)生提出的診、治方案。
病案工作總結(jié)8
七個(gè)月的時(shí)間猶如閃電般剎那迅速，竟是如此匆匆而過。這是我進(jìn)入中醫(yī)院的"瞬間"�；仡欉@僅有七個(gè)月的時(shí)間，對我來說，它卻是那么的充實(shí)，耐人回味、思考......xx年5月4日，我來在中醫(yī)院開始工作。初次工作對沒有任何工作經(jīng)驗(yàn)的我來說，內(nèi)心有著無比矛盾的心情與壓力。但是我想這對我來說也一種難得的經(jīng)歷和磨練，于是我信心十足的走上了這段旅程。通過自己不段學(xué)習(xí)及領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，同事的幫助我漸漸融入到了這個(gè)大家庭。
在這里我領(lǐng)悟到做人的道理，學(xué)會了如何為人處事。我嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，以馬列主義，毛澤東思想，鄧小平理論為指導(dǎo)，嚴(yán)格要求自己，不遲到，不早退，踏實(shí)工作，按時(shí)參加醫(yī)院組織的各種活動(dòng)。
病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，一個(gè)合格的病案室工作人員因具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)謹(jǐn)干練的.工作作風(fēng)，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終相信只要自己努力、認(rèn)真的對待一定能夠被認(rèn)可。
我進(jìn)入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時(shí)復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時(shí)通知送取等。本人始終踐行"服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者"的工作理念，認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)安排的各項(xiàng)工作，配合領(lǐng)導(dǎo)圓滿玩成工作任務(wù)，培養(yǎng)綜合素質(zhì)，提高工作能力。
不讓領(lǐng)導(dǎo)安排的工作在自己這里耽誤，不讓辦理的事項(xiàng)在自己手里積壓，不讓各種差錯(cuò)在自己身上發(fā)生，不讓復(fù)印病歷的患者在自己這里冷落，培養(yǎng)服務(wù)意識。正確認(rèn)識病案管理的重要作用，提高病案管理現(xiàn)代化的認(rèn)識，遇到打官司病歷及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)。時(shí)刻保持清醒的政治頭腦，擺正位置，盡量把工作安排的井井有條。
"既來之，則安之"就是懷著這種心情我竭力的學(xué)習(xí)著。把對事業(yè)的滿腔熱情和高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度融入到工作中堅(jiān)決服從領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)患者。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律最大程度滿足病人的需求。
我十分喜歡、珍惜這個(gè)崗位，它既是一個(gè)熔爐，也是一個(gè)舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己。回顧這段時(shí)間的工作，我基本完成了本職工作，這與領(lǐng)導(dǎo)的支持和同事的幫助是分不開的，在此對各領(lǐng)導(dǎo)和同事表示衷心的感謝！以上是我對半年來思想、工作情況的總結(jié)，不全面和不準(zhǔn)確的地方，請領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個(gè)人工作計(jì)劃，使自己的工作做到更好。不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)對我的期望。
病案工作總結(jié)9
20xx年在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實(shí)際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對這一年的工作作以下總結(jié)：
1、今年我院在組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)的《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上，于5月份制定了《住院病歷書寫?yīng)剳图?xì)則》，針對臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎(jiǎng)懲辦法，主要以獎(jiǎng)勵(lì)為主，激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，使病案質(zhì)量再上一個(gè)臺階，乙級病歷較上一年度大大減少。
2、針對普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強(qiáng)了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責(zé)任到個(gè)人，對病歷歸檔實(shí)行每月核查，根據(jù)本院《醫(yī)院管理細(xì)則》，對延期責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)格處罰制度，使出院病歷按時(shí)回收時(shí)間明顯縮短。
4、今年加大了對門診急救病歷的質(zhì)控管理，病案管理委員會明確提出了急救病歷的書寫規(guī)范和病情告知原則，要求出車醫(yī)生、護(hù)士共同配合完成《院前急救病歷》的規(guī)范書寫和知情同意書的簽署工作，并對每一例院前急救患者的病歷進(jìn)行定期整理歸檔，從首診環(huán)節(jié)開始杜絕醫(yī)療安全隱患，。
5、加強(qiáng)了知情同意、知情告知和知情選擇制度的.落實(shí)，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。
6、加強(qiáng)門診病歷的質(zhì)量管理，質(zhì)控科每季度一次進(jìn)行門診病歷抽查，針對存在問題采取點(diǎn)名通報(bào)的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質(zhì)量。
7.加強(qiáng)對各科質(zhì)控工作落實(shí)的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質(zhì)控員工作會議，使科級、院級質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫存在問題得到及時(shí)的反饋和整改；同時(shí)，實(shí)行病案質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人，按本院《醫(yī)院管理細(xì)則》進(jìn)行處罰，有效提高了病歷書寫質(zhì)量。
病案工作總結(jié)10
病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，一個(gè)合格的病案室工作人員因具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)才能，嚴(yán)謹(jǐn)能干的工作作風(fēng)，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終信任只要自己努力、認(rèn)真的對待必定能夠被認(rèn)可。
我進(jìn)入醫(yī)院重要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的材料及時(shí)復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時(shí)通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者”的工作理念，認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)安排的各項(xiàng)工作，配合領(lǐng)導(dǎo)圓滿玩成工作任務(wù)，培養(yǎng)綜合素質(zhì)，提升工作才能。不讓領(lǐng)導(dǎo)安排的工作在自己這里延誤，不讓辦理的事項(xiàng)在自己手里積存，不讓各種差錯(cuò)在自己身上發(fā)生，不讓復(fù)印病歷的患者在自己這里冷落，培養(yǎng)服務(wù)意識。精確認(rèn)識病案管理的重要作用，提升病案管理現(xiàn)代化的認(rèn)識，遇到打官司病歷及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)。時(shí)刻保持清醒的政治頭腦，擺正地位，盡量把工作安排的井井有條�！凹葋碇�，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學(xué)習(xí)著。把對事業(yè)的滿腔熱情和高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度融入到工作中堅(jiān)決服從領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)患者。認(rèn)真遵照執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律最大程度滿足患者的需求。
我十分喜歡、珍愛這個(gè)崗位，它既是一個(gè)熔爐，也是一個(gè)舞臺，既能鍛煉自己，20xx年書記述職述廉報(bào)告也能展示自己。回想這段時(shí)間的工作，我基本完成了本職工作，這與領(lǐng)導(dǎo)的支持和同事的幫忙是分不開的，在此對各領(lǐng)導(dǎo)和同事表示衷心的感謝!以上是我對半年來思想、工作情況的總結(jié)，不全面和不精確的地方，請領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個(gè)人工作計(jì)劃，使自己的工作做到更好。不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)對我的期望。20xx年6月6日，我來在人民院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經(jīng)驗(yàn)的我來說，面對這樣的一分工作，我的內(nèi)心有著無比矛盾的復(fù)雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個(gè)初出茅廬的畢業(yè)生來說也經(jīng)歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。
在現(xiàn)實(shí)工作中，本人通過不段的努力學(xué)習(xí)和領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個(gè)大家庭中。在這里我學(xué)到了做人的道理，更學(xué)會了為人處事。本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院的.各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士的工作職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實(shí)實(shí)工作，按時(shí)積極的參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng)。
病案室是一項(xiàng)綜合工作，他是協(xié)調(diào)和服務(wù)的工作，一個(gè)優(yōu)秀的病案室醫(yī)護(hù)人員必須具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，同時(shí)還要具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和技術(shù)水平、嚴(yán)謹(jǐn)精練的工作作風(fēng)、任勞任怨的獻(xiàn)身精神。但是我始終相信只要自己努力、認(rèn)真的對待每一項(xiàng)任務(wù)，自己一定能夠被領(lǐng)導(dǎo)、同事和病人認(rèn)可。
我進(jìn)入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時(shí)復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時(shí)通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者。
病案工作總結(jié)11
20xx年，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務(wù)，堅(jiān)持病案工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，全面履行職責(zé)，突出為臨床一線服務(wù)，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作任務(wù)。現(xiàn)將一年來工作情況總結(jié)如下:
一．全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況
科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對隨時(shí)或臨時(shí)急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機(jī)首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復(fù)印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好
此項(xiàng)工作。統(tǒng)計(jì)顯示：本院共調(diào)閱病案18650份病案，其中醫(yī)保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷7845份，院內(nèi)質(zhì)控組借閱1534份，醫(yī)務(wù)科借閱病案102份，臨床藥學(xué)辦借閱病案1026份，臨床醫(yī)師借閱224份，送上級醫(yī)院質(zhì)控病歷質(zhì)量74份。20xx年共復(fù)印252本病案。
二．以“二甲醫(yī)院評審”的標(biāo)準(zhǔn)為工作中心
在籌備創(chuàng)等級醫(yī)院的工作中，科室人員能反復(fù)學(xué)習(xí)《二甲醫(yī)院評審細(xì)則》，對《細(xì)則》中有關(guān)病案的要求進(jìn)行分析，逐條進(jìn)行對照，對標(biāo)找差，逐步進(jìn)行完善。醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。病案室按醫(yī)院的要求對病歷首頁進(jìn)行了質(zhì)量控制，對部分醫(yī)師填寫容易忽略、領(lǐng)會不準(zhǔn)確的首頁填寫內(nèi)容進(jìn)行了糾正，使首頁填寫不完整率從31.34%降至3%以內(nèi)。
三．提高科室管理水平
進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度，以《二甲醫(yī)院評審細(xì)則》中的標(biāo)準(zhǔn)，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化，制度化，提高科室管理水平。同時(shí)嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn)，對病案的借閱、錄入、復(fù)印等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度嚴(yán)格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要。對患者復(fù)印流程上，我們在嚴(yán)格執(zhí)行制度時(shí)，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改。
四．加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)
加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，醫(yī)院組織科室人員外出學(xué)習(xí)ICD-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術(shù)帶回我院，提高編碼的準(zhǔn)確率。并做好病案信息管理，對促進(jìn)醫(yī)療、科研、預(yù)防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科學(xué)管理，為我院今后實(shí)現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。
回顧一年來的工作，我們認(rèn)識到，病案管理工作距離領(lǐng)導(dǎo)的要求、先進(jìn)醫(yī)院的`管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進(jìn)行整改。
1、病案首頁質(zhì)量控制。在病案首頁質(zhì)量管理中，需進(jìn)一步加強(qiáng)工作責(zé)任心，繼續(xù)把住住院病案首頁質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)務(wù)部、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量。
2、改善服務(wù)態(tài)度。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，應(yīng)更熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬，做好登記工作。
3、提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)，將所學(xué)的知識應(yīng)用到工作中。
病案工作總結(jié)12
20xx年上半年，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在科長的'正確帶領(lǐng)下，病案室人員明確工作重點(diǎn)，落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，全面履行工作職責(zé)，為臨床一線和病人服好務(wù)�，F(xiàn)將半年工作情況總結(jié)如下：
一、業(yè)務(wù)工作完成情況
上半年病案室完成了3287份病歷的回收、編碼錄入、歸檔上架工作；借閱病歷555份（季度評審467份）。復(fù)印病歷846次。通過四川省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)綜合采集網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報(bào)西醫(yī)病案首頁3287份，平均分96分（目標(biāo)分90分），產(chǎn)婦分娩上報(bào)195人。月報(bào)、季報(bào)、實(shí)時(shí)報(bào)按時(shí)高質(zhì)量完成上報(bào)。每月對醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測并撰寫分析報(bào)告。
二、存在的問題
�。ㄒ唬┤翰v回收期（7天）歸檔率低(婦產(chǎn)科除外)。
�。ǘ┎v書寫存在不足：
一是缺項(xiàng)；
二是邏輯錯(cuò)誤；
三是外傷原因很籠統(tǒng)；
四是編碼不夠準(zhǔn)確；
五是粗心。
（三）病歷存放空間不足。因今年上半年業(yè)務(wù)量相比較大，病案室空間嚴(yán)重不足，立體檔案柜一個(gè)裝1000份，現(xiàn)只剩余9個(gè)檔案柜，最多只能裝1年半時(shí)間就全部用完了。而病歷保存期限是30年。
�。ㄋ模┙y(tǒng)計(jì)工作不重視。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)重視度不高，收集報(bào)表數(shù)據(jù)較之困難。
三、改進(jìn)措施
下半年，針對上述存在的四個(gè)問題努力尋求解決辦法，提出整改措施。
一是學(xué)習(xí)并落實(shí)病案管理制度，逗硬獎(jiǎng)懲；
二是提高病歷評審范圍，對個(gè)別問題病歷抓重點(diǎn)；
三是病案室空間不足，立體柜嚴(yán)重不足，須購買；
四是加強(qiáng)對統(tǒng)計(jì)工作的宣傳，提高認(rèn)識，把握數(shù)據(jù)質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)工作納入科室績效考核。
病案工作總結(jié)13
20xx年病案室給予終末評分病歷3101份，其中甲級病案3035份，乙級病案66份，全年甲級病案率為97.87﹪（見表-1、圖-1）。
表-1 20xx年甲級病案率統(tǒng)計(jì)表
現(xiàn)將檢查結(jié)果分析如下：
20xx年共查出乙級病歷66份，單項(xiàng)否決病歷46份，單項(xiàng)
否決病歷造成的乙級病歷數(shù)占到70﹪。其中缺少臨時(shí)醫(yī)囑單3份，無患者簽字的知情同意書11份,前后診斷不一致6份，首程記錄超過8小時(shí)9份，無特殊檢查知情同意書7份，病重患者無上級醫(yī)師查房3份，血型錯(cuò)誤1份，無專科體格檢查4份，嚴(yán)重拷貝錯(cuò)誤2份。（見表-2、圖-2）
表-2 20xx年1月-12月乙級病歷單項(xiàng)否決統(tǒng)計(jì)表
圖-2 乙級病歷單項(xiàng)否決統(tǒng)計(jì)圖
一、臨時(shí)醫(yī)囑單缺失造成的單項(xiàng)否決病歷
臨時(shí)醫(yī)囑單是醫(yī)生在醫(yī)學(xué)活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令,是醫(yī)療活動(dòng)的重要憑證,醫(yī)囑單書寫清楚、項(xiàng)目填寫完整能有效地避免執(zhí)行遺囑時(shí)錯(cuò)誤的發(fā)生，由于工作的繁忙或是工作的疏忽，部分醫(yī)生忘記填寫醫(yī)囑單，造成醫(yī)囑單的缺失。
二、無患者簽字的知情同意書
知情同意書是患者表示自愿進(jìn)行醫(yī)療治療的文件證明。知情同意書必須符合“完全告知”的原則。采用受試者能夠理解的文字和語言，使受試者能夠“充分理解”、“自主選擇”。
三、前后診斷不一致造成的單項(xiàng)否決病歷
造成前后診斷不一致的`原因主要有以下幾種：1.入院體格檢查不規(guī)范、不全面，存在漏查現(xiàn)象；2.輔助檢查不全面；3.診斷思路較為狹窄，與診斷疾病相鑒別的疾病種類少。
四、首程記錄超過8小時(shí)造成的單項(xiàng)否決病歷
首程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，個(gè)別醫(yī)師因忙于工作未在8小時(shí)內(nèi)完成。而有極少數(shù)的住院醫(yī)師因工作疏忽而未在8小時(shí)內(nèi)完成。
五、無特殊檢查治療同意書
在實(shí)施特殊檢查或治療前，由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查或治療的相關(guān)情況，由患者簽署同意檢查的醫(yī)學(xué)文書。
六、病重患者無主任或副主任醫(yī)師查房
危重病人、搶救病人需在24小時(shí)內(nèi)完成上級醫(yī)師查房。
七、血型錯(cuò)誤
造成血型錯(cuò)誤的原因通常有以下幾種：檢驗(yàn)者工作時(shí)精力不集中，血液標(biāo)本未編號使其張冠李戴或在填寫血型結(jié)果因筆誤而造成的血型錯(cuò)誤；護(hù)士抽取樣本時(shí)未認(rèn)真核對患者姓名、床號；血站發(fā)血發(fā)生錯(cuò)誤，某些疾病可能使受檢者血液中含有較高的冷凝集素而產(chǎn)生自凝現(xiàn)象。
八、無專科體格檢查
外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等�？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本專科有關(guān)的體征。
九、嚴(yán)重拷貝錯(cuò)誤。
因電子病歷模板錯(cuò)誤或粘貼、復(fù)制導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤，基本上都是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的粗心大意、責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致，應(yīng)堅(jiān)決杜絕。
乙級病歷科室分布如下圖：
圖-3 各科室乙級病歷數(shù)量分布圖
產(chǎn)科消化內(nèi)骨關(guān)節(jié)外泌尿外科骨創(chuàng)傷外腎內(nèi)科
內(nèi)分泌腫瘤四肝膽外介入科
其他
前三名科室分別是 產(chǎn)科、消化內(nèi)科、骨關(guān)節(jié)外科，希望以上科室認(rèn)真總結(jié)，分析原因，找出整改措施，提高病歷質(zhì)量。
今年是我院三級甲等醫(yī)院迎評的關(guān)鍵時(shí)刻，提高病案質(zhì)量是每個(gè)臨床醫(yī)生應(yīng)盡的責(zé)任，只有真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病案才能得到社會的認(rèn)可，為臨床、科研、法律、保險(xiǎn)等提供專業(yè)的資料，進(jìn)而為我院的發(fā)展起到積極地推動(dòng)作用。
病案工作總結(jié)14
病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，一個(gè)合格的病案室工作人員因具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)才能，嚴(yán)謹(jǐn)能干的工作作風(fēng)，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終信任只要自己努力、認(rèn)真的對待必定能夠被認(rèn)可。
我進(jìn)入醫(yī)院重要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的材料及時(shí)復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時(shí)通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者”的工作理念，認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)安排的各項(xiàng)工作，配合領(lǐng)導(dǎo)圓滿玩成工作任務(wù)，培養(yǎng)綜合素質(zhì)，提升工作才能。不讓領(lǐng)導(dǎo)安排的工作在自己這里延誤，不讓辦理的事項(xiàng)在自己手里積存，不讓各種差錯(cuò)在自己身上發(fā)生，不讓復(fù)印病歷的患者在自己這里冷落，培養(yǎng)服務(wù)意識。精確認(rèn)識病案管理的重要作用，提升病案管理現(xiàn)代化的認(rèn)識，遇到打官司病歷及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)。時(shí)刻保持清醒的政治頭腦，擺正地位，盡量把工作安排的井井有條�！凹葋碇瑒t安之”就是懷著這種心情我竭力的學(xué)習(xí)著。把對事業(yè)的滿腔熱情和高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度融入到工作中堅(jiān)決服從領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)患者。認(rèn)真遵照執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律最大程度滿足患者的.需求。
我十分喜歡、珍愛這個(gè)崗位，它既是一個(gè)熔爐，也是一個(gè)舞臺，既能鍛煉自己，20xx年書記述職述廉報(bào)告也能展示自己�；叵脒@段時(shí)間的工作，我基本完成了本職工作，這與領(lǐng)導(dǎo)的支持和同事的幫忙是分不開的，在此對各領(lǐng)導(dǎo)和同事表示衷心的感謝!以上是我對半年來思想、工作情況的總結(jié)，不全面和不精確的地方，請領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個(gè)人工作計(jì)劃，使自己的工作做到更好。不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)對我的期望。20xx年6月6日，我來在人民院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經(jīng)驗(yàn)的我來說，面對這樣的一分工作，我的內(nèi)心有著無比矛盾的復(fù)雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個(gè)初出茅廬的畢業(yè)生來說也經(jīng)歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。
在現(xiàn)實(shí)工作中，本人通過不段的努力學(xué)習(xí)和領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個(gè)大家庭中。在這里我學(xué)到了做人的道理，更學(xué)會了為人處事。本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士的工作職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實(shí)實(shí)工作，按時(shí)積極的參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng)。
病案室是一項(xiàng)綜合工作，他是協(xié)調(diào)和服務(wù)的工作，一個(gè)優(yōu)秀的病案室醫(yī)護(hù)人員必須具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，同時(shí)還要具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和技術(shù)水平、嚴(yán)謹(jǐn)精練的工作作風(fēng)、任勞任怨的獻(xiàn)身精神。但是我始終相信只要自己努力、認(rèn)真的對待每一項(xiàng)任務(wù)，自己一定能夠被領(lǐng)導(dǎo)、同事和病人認(rèn)可。
我進(jìn)入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時(shí)復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時(shí)通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者。
病案工作總結(jié)15
一、開展工作
1. 圓滿完成了病案首頁的上傳工作
今年5月份在時(shí)間緊、人員少、任務(wù)重的情況下，全科人員加班加點(diǎn)，及時(shí)完成了編碼字典庫的轉(zhuǎn)換工作，在信息科的大力幫助下，完成了20xx年—20xx年三年病案首頁的上傳工作。在病案首頁上傳過程中，對首頁數(shù)據(jù)不斷進(jìn)行完善和補(bǔ)充，使我院病案首頁上傳率和準(zhǔn)確率都達(dá)到了100%。
2. 在醫(yī)療質(zhì)量上，嚴(yán)把病案首頁質(zhì)量控制關(guān)
三級醫(yī)院績效考核55項(xiàng)指標(biāo)有26項(xiàng)直接來源于病案首頁，為了提高我院病案首頁質(zhì)量，保證病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和邏輯性，我們開展了以下工作。
�、俳M織全院臨床科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案首頁規(guī)范填寫的培訓(xùn)。
�、趯⒉“甘醉摷{入質(zhì)控管理。在工作中將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)以微信形式反饋給臨床醫(yī)生，并在每月底將科室首頁中存在問題以紙質(zhì)的`形式反饋給各科室主任，科主任填寫整改意見簽字后返回病案室。同時(shí)每月底將各科室首頁存在的具體問題、首頁合格率以電子版的形式上報(bào)給醫(yī)務(wù)科，對各科室進(jìn)行質(zhì)控考核。
二、工作中遇到的問題
1. 三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)中的日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比，由于我院沒有明確的日間手術(shù)目錄和微創(chuàng)手術(shù)目錄，統(tǒng)計(jì)人員因檢索條件不同導(dǎo)致數(shù)據(jù)不一致。
2. 手術(shù)并發(fā)癥在紙質(zhì)首頁中沒有體現(xiàn)，而在電子病案首頁中醫(yī)生漏填，如術(shù)后出血、血腫、切口裂開、切口脂肪液化等，沒有填寫在電子版手術(shù)并發(fā)癥中，也沒有上報(bào)醫(yī)務(wù)科，科室也沒有記錄等導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。
3. 目前病案人員配備嚴(yán)重不足。無法進(jìn)行崗位分組，并且沒有專業(yè)的統(tǒng)計(jì)人員和編碼人員。科室目前7人，3人負(fù)責(zé)質(zhì)控（醫(yī)療2人，護(hù)理1人），統(tǒng)計(jì)1人，編碼3人，同時(shí)還要復(fù)印病歷、歸檔、裝訂、查找和上架。這3人中有2人面臨退休，另外1人是今年剛剛來到病案室的。尤其現(xiàn)在三級公立醫(yī)院績效統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中有115項(xiàng)是由我科上報(bào)，且需要每月定期上傳首頁數(shù)據(jù)，上報(bào)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，工作量大，任務(wù)繁重，目前我科統(tǒng)計(jì)人員僅有1人，非統(tǒng)計(jì)專業(yè)畢業(yè)，又沒有系統(tǒng)培訓(xùn)過，沒有替代人員，壓力很大。面對即將DRG支付制度的改革，病案編碼將成為重要的付費(fèi)依據(jù)，但科室編碼人員非專業(yè)畢業(yè)，又未經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，故病案編碼人員不能完全勝任。
三、計(jì)劃
1. 進(jìn)一步規(guī)范病案首頁，加大對病案首頁的管理，需要醫(yī)院相關(guān)管理部門，臨床醫(yī)生與病案工作人員共同努力，將控制病案質(zhì)量的責(zé)任層層落實(shí)到個(gè)人，明確責(zé)任，進(jìn)一步加大獎(jiǎng)懲力度，注重規(guī)范化培訓(xùn)。
2. 配備專業(yè)的統(tǒng)計(jì)和編碼人員，充實(shí)到病案科來。
3. 加強(qiáng)編碼人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，分批組織編碼人員外出學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)水平。
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