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人身安全保護令申請書（精選10篇）
在當今社會高速發(fā)展的今天申請書使用的情況越來越多，我們在寫申請書的時候需要注意問題。那么寫申請書真的很難嗎？下面是小編收集整理的人身安全保護令申請書，歡迎大家分享。
人身安全保護令申請書 1
申請人：____，女，__年__月__日生，漢族，身份證號碼___，戶籍___，暫住___，聯(lián)系方式___（寫清基本信息，包括戶籍地址和暫住地址）。
被申請人：同申請人信息的格式
申請事項：
請求人民法院依法簽發(fā)人身保護令
1、禁止被申請人毆打、威脅申請人及申請人的'親屬；
2、禁止被申請人騷擾、跟蹤申請人及申請人的親屬。
3、禁止被申請人___。
事實與理由：
申請人訴被申請人離婚糾紛一案，已經(jīng)為貴院受理。起訴前，被申請人多次毆打申請人。后，申請人和被申請人開始分居，現(xiàn)在，被申請人多次到申請人單位無辜吵鬧。且晚上下班后，到申請人居住處糾纏，嚴重到影響到申請人及父母的正常生活。上次開庭后，被申請人依然五行我素，對于法院的警告不予理睬，繼續(xù)發(fā)短信威脅及恐嚇申請人。
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申請人故依法向人民法院申請上述人身保護令。請依法審查批準！
此致
___人民法院
申請人：
____年__月__日
人身安全保護令申請書 2
申請人：___，男/女，____年__月__日出生，______族，_______________，住__________。聯(lián)系方式：__________。
法定代理人/指定代理人：_______________。
委托訴訟代理人：_______________。
被申請人：__________。
請求事項：
_________________________
事實和理由：
_________________________
此致
____人民法院
申請人：__________(簽名或者蓋章)
____年__月__日
人身安全保護令申請書 3
申請人：王__，女，_年_月_日出生，漢族，系南京市__有限公司職員，住南京市__區(qū)__街__小區(qū)__樓__單元__室。聯(lián)系電話：____，____。
被申請人：李__，男，_年_月_日出生，漢族，系南京市__有限公司職員，住南京市__區(qū)__街__小區(qū)__樓__單元__室。聯(lián)系電話：____，____。
請求事項
1、禁止被申請人對申請人實施家庭暴力；
2、禁止被申請人騷擾、跟蹤、毆打、威脅申請人；
3、禁止被申請人進入和接近申請人住所。
事實與理由
申請人訴被申請人離婚糾紛一案，已經(jīng)由貴院立案受理，案號為（____）京__民初__號。
申請人與被申請人于_年_月_日在南京市__區(qū)民政局登記結(jié)婚，婚后因家庭瑣事，被申請人經(jīng)常毆打申請人，但礙于夫妻情面和出自于個人隱私考慮，申請人并未報警。
_年_月_日，雙方因生活瑣事產(chǎn)生爭執(zhí)，被申請人對申請人實施了家庭暴力，并導致申請人受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為“頭頂部皮膚挫裂傷，傷口長約4厘米，較深，傷口不規(guī)則”。_年_月_日，被申請人再次毆打申請人，申請人向__派出所報警，經(jīng)過法醫(yī)傷殘鑒定后確定為輕傷。
為了防止被申請人繼續(xù)毆打申請人，自_年_月_日起，申請人搬離原住所南京市__區(qū)__小區(qū)，但被申請人并沒有因此而停止對申請人的.騷擾、威脅，甚至在申請人現(xiàn)居住小區(qū)門口拉起條幅聲稱要與申請人同歸于盡。
申請人認為，被申請人存在對申請人實施家庭暴力及未來繼續(xù)實施家庭暴力的現(xiàn)實危險，為了保證申請人的人身安全，現(xiàn)申請人依法向貴院申請人身保護令，請求貴院依法審查并予以批準。
此致
__市__區(qū)人民法院
申請人：
_年_月_日
人身安全保護令申請書 4
________市公安局________分局：
我們是________市________區(qū)姚家?guī)X村居民，________市人民政府于2010年9月8日發(fā)布姚家?guī)X征收土地公告，該地塊于2010年12月28日拍賣成功。也就是說姚家?guī)X拆遷范圍內(nèi)的土地已征為國有，在該地被征為國有后，村集體組織不再對該土地具有所有權(quán)，而被拆遷人對土地上房屋仍具有合法物權(quán)。拆遷辦只能在拆遷范圍內(nèi)依法進行拆遷活動，在拆遷人與被拆遷人沒有簽訂拆遷安置補償協(xié)議的情況下，任何人、任何單位不經(jīng)法定程序，不得拆除被拆遷人的房屋。
但是，我們的房屋于黨中央依法治國，以人為本政策相對抗，應當依法治理！對于傷人、強拆等行為，我們均按照正常程序向貴局的派出所進行了報案，但貴局未能進行有效制止和偵破，致使暴力拆遷的傷人、強拆事件屢屢發(fā)生。
根據(jù)《中華人民共和國人民警察法》、《行政復議法》、《行政訴訟法》的規(guī)定，特向貴局提出如下申請：
1、特懇請貴局履行職責，立即對我們已經(jīng)報警的案件進行立案、偵破，給報警（案）人出具有關(guān)書證，并及時告知偵破進展。
2、特懇請貴局履行職責，立即對拆遷辦的`暴力拆遷行為依法進行調(diào)查取證，立即制止嚴懲違法犯罪行為。
3、特懇請貴局履行職責，立即采取切實措施，依法履行對我們的人身權(quán)、財產(chǎn)權(quán)保護的義務，對我們已經(jīng)被強拆房屋剩余部分進行保護。
否則我們將依法向有關(guān)部門提出控告，向人民法院提起訴訟，向各媒體進行曝光。
希望貴部對于我們的書面申請能按照相關(guān)規(guī)定盡快給予書面回復，聯(lián)系電話見背面申請人身財產(chǎn)保護名單。
申請人：
________________年6月8日。
人身安全保護令申請書 5
申請人：_____，女，漢族，____年____月31日出生，住溫州市甌海區(qū)________鎮(zhèn)________村5組，身份證編號：_____，電話：_____。
被申請人：___________，男，漢族，____年________月09日出生，住瑞安市________鎮(zhèn)林溪鄉(xiāng)________村，身份證編號：_____，電話：_____
申請事項：請求人民法院依法簽發(fā)人身保護令。
1、禁止被申請人毆打、威脅申請人及申請人的親屬；。
2、禁止被申請人騷擾、跟蹤申請人及申請人的親屬。
事實與理由。
____年9月17日，申請人與被申請人經(jīng)人介紹草率結(jié)婚（辦理了結(jié)婚登記），婚后生活中，被申請人好逸惡勞、不履行家庭義務，屢教不改。被申請人把打罵申請人當成家常便飯——對申請人實施家庭暴力行為。____年5月份，因被申請人嚴重毆打申請人，致使申請人身體包括臉部和腳部多處受傷，甌海區(qū)____派出所曾出警制止，教育和警告了被申請人，并于當時將申請人送往醫(yī)院救治；此后，被申請人多次對申請人實施毆打和騷擾。由于被申請人多次毆打申請人，申請人與被申請人感情已經(jīng)破裂，難以繼續(xù)共同生活，____年____月________日，申請人不得不向瑞安市法院提起與被申請人離婚的訴訟。在訴訟期間的____年________月5日，被申請人又來到申請人的娘家甌海區(qū)________鎮(zhèn)移民區(qū)的'住房內(nèi)，對申請人實施毆打并搗砸申請人的親屬的家，致使申請人受傷，娘家人的家庭財產(chǎn)被損（2臺電視和門都被損壞），申請人報警________派出所受理后，申請人的父親看在外甥的份上與被申請人和解。但此后，被申請人多次威脅申請人及其家人，且多次騷擾申請人及家人。被申請人的行為嚴重侵害了申請人和申請人親屬的人身和財產(chǎn)安全。為維護自身合法權(quán)益，也防止被申請人挾私報復申請人親屬，根據(jù)《浙江省預防和制止家庭暴力條例》第十五條的規(guī)定“訴訟期間，家庭暴力行為人對受害人繼續(xù)施暴或者以暴力相威脅妨礙訴訟正常進行的，人民法院應當依法及時采取強制措施，保護受害人的人身安全�！鄙暾埲艘婪ㄏ蛉嗣穹ㄔ荷暾埳鲜鋈松肀Ｗo令。請依法審查批準！
此致
____市人民法院。
申請人：
____年____月十九日
人身安全保護令申請書 6
申請人：女，漢族，____年、月、日生，住址________區(qū)大鎮(zhèn)村號。
被申請人：，男，漢族，____年、月、日生，住________區(qū)英村。
1、禁止被申請人毆打、威脅、辱罵申請人：________。
2、禁止被申請人在距離下列場所200米內(nèi)活動：申請人的住所、工作地點或者其他申請人經(jīng)常出入的場所。
事實與理由：
因被申請人精神極其偏激，不尊重申請人的.人格，經(jīng)常無故打罵、侮辱申請人，掂刀威脅申請人，限制申請人的人身自由，不讓申請人自由活動。申請人不堪忍受被申請人的家庭暴力傷害，于2____年5月13日向貴院提出離婚訴訟。為了保護申請人的人身不再受到威脅和傷害，申請人現(xiàn)依法提出人身安全保護申請。
此致
____人民法院
申請人：
____年五月二十日。
人身安全保護令申請書 7
申請人：
被申請人：
申請事項：
簽發(fā)人身保護令：
一、禁止被申請人實施家庭暴力；
二、禁止被申請人騷擾、跟蹤、接觸申請人及其相關(guān)近親屬；（注：相關(guān)近親屬，要寫明父母、子女等身份關(guān)系類型及其姓名）
三、責令被申請人遷出申請人住所，住所地址為。（注：住所地址需詳細、落實到房號）
事實與理由：
（注：這部分對申請人與被申請人具有家庭關(guān)系或共同生活關(guān)系的概述，比如____年____月____日結(jié)婚及當前的關(guān)系狀態(tài)描述）。
�。ㄗⅲ哼@部分對申請人遭受家庭暴力或者面臨家庭暴力的現(xiàn)實危險的情況予以描述）。
綜上，為保障申請人的.人身安全，現(xiàn)根據(jù)《反家庭暴力法》的相關(guān)規(guī)定，特向貴院提出上述申請，望依法審查核發(fā)。
此致
____人民法院
申請人：
____年_____月_____日
人身安全保護令申請書 8
申請人：_________，女，漢族，___年___月___日出生，住___________，身份證號：_________________，電話：___________________________。
被申請人：_________，男，漢族，___年______月___日出生，住_______________，身份證號：_____________，電話：___________________________。
申請請求：請求人民法院依法簽發(fā)人身安全保護令
一、禁止被申請人毆打、威脅申請人及申請人的親屬(禁止被申請人實施家庭暴力)；
二、禁止被申請人接觸申請人及其相關(guān)近親屬；
三、禁止被申請人騷擾、跟蹤申請人及申請人的親屬；
四、責令被申請人遷出申請人住所；
五、(備注：其它法院可操作的合法申請)。
事實與理由
20______年______月______日，申請人與被申請人登記結(jié)婚，婚后被申請人__________________。
20______年______月，因被申請人毆打申請人，致使申請人_________多處受傷，______區(qū)_________派出所曾出警制止，教育和警告了被申請人，并于當時將申請人送往醫(yī)院救治___________________________，經(jīng)鑒定___________________________。
(備注：簡要描述申請人已經(jīng)遭受的.家庭暴力、威脅及可能存在的人身危險)
綜上，被申請人的言行對申請人造成了嚴重的人身損害及威脅，申請人依據(jù)《反家庭暴力法》等相關(guān)法律之規(guī)定，特向人民法院申請上述人身保護令。請求貴院依法批準!
此致
______區(qū)人民法院
申請人：
___年_____月_____日
人身安全保護令申請書 9
申請人：
被申請人：
申請事項：請求人民法院依法簽發(fā)人身保護令
1、禁止被申請人毆打、威脅申請人及申請人的相關(guān)近親屬；
2、禁止被申請人騷擾、跟蹤申請人及申請人的相關(guān)近親屬。
事實與理由：
貴院擬受理的'申請人訴被申請人離婚糾紛一案，因被申請人在婚姻關(guān)系存續(xù)期間多次毆打申請人；申請人和被申請人分居至今，被申請人多次到申請人單位無辜吵鬧。且被申請人曾多次到申請人居住處糾纏，在申請人正常駕駛途中甚至采取暴力手段打砸車輛，嚴重到影響到申請人及其親屬的正常生活。
申請人故依法向貴院申請上述人身保護令。請依法審查批準！
申請人：
___年一月三日
人身安全保護令申請書 10
申請人：______________，男，______________族，______________年______________月______________日生�，F(xiàn)居住地為______________區(qū)______________鎮(zhèn)。聯(lián)系電話為：_________________
申請事項
一、請求對申請人傷殘等級進行鑒定；
二、請求對申請人繼續(xù)治療康復所需費用進行鑒定；
三、請求鑒定申請人是否需要營養(yǎng)治療及費用。
事實與理由
______________年______________月______________日上午______________點______________分左右，申請人在______________從事______________時，不慎被意外傷害，申請人的右眼球被刺傷。申請人隨即被送往______________第二人民醫(yī)院診治，經(jīng)醫(yī)生診斷，事故造成原告下列人身傷害：
1、右眼球破裂；
2、前段玻璃體被切割。
今為維護申請人合法權(quán)益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。
此致
____市武進區(qū)人民法院
申請人：______________
______________年______________月______________
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