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醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)3篇
在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中，申請(qǐng)書(shū)使用的情況越來(lái)越多，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要切忌長(zhǎng)篇大論。那么相關(guān)的申請(qǐng)書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？以下是小編幫大家整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址：______
被申請(qǐng)人：______單位名稱(chēng)：______法定代表人職務(wù)：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：______，單位地址______
糾紛簡(jiǎn)要情況：______
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人：______
日期：______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)2
�。ㄒ唬┗挤疆�(dāng)事人基本情況
患者姓名：____________性別：______年齡：____________
身份證號(hào)：__________________電話：__________________家庭住址：__________________
委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________
�。ǘ┥暾�(qǐng)調(diào)解的'糾紛事實(shí)：
（三）申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
�。ㄋ模┥暾�(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
特申請(qǐng)__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：______
日期：______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)3
�。ㄒ唬┗挤疆�(dāng)事人基本情況
患者姓名：XX性別：X年齡：XX
身份證號(hào)：XXX電話：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX
�。ǘ┥暾�(qǐng)調(diào)解的'糾紛事實(shí)：
�。ㄈ┥暾�(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
�。ㄋ模┥暾�(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
特申請(qǐng)XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：20xx年xx月xx日
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