勞動爭議仲裁申請書
我們眼下的社會，申請書起到的作用越來越大，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編幫大家整理的勞動爭議仲裁申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
勞動爭議仲裁申請書1
申 請 人：（姓名） 性別： 民族：
出生： 年 月 日 原籍：
現(xiàn)住址： 聯(lián)系電話：
確認有效的通訊地址： 郵政編碼：
委托代理人：（姓名） 性別： 民族：
出生： 年 月 日原籍：
工作單位： 職務(wù)：
現(xiàn)住址： 聯(lián)系電話：
被 申 請人：
法定代表人：（姓名） 職務(wù)：
住 所：
聯(lián) 系 電話：
第 三 人：
法定代表人：（姓名） 職務(wù)：
住 所：
聯(lián) 系 電話：
仲裁請求：
1、
2、
3、
4、
事實和理由：
附件：1、《仲裁申請書》副本 份；
2、證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料 份。
申請人： 二○ 年 月 日
勞動爭議仲裁申請書2
申請人：_________________
電話：_________________
被申請人：_________________有限公司
住址：________________
電話：_________________
法定代表人：_________________
仲裁請求：_________________
1、裁定解除雙方勞動關(guān)系。
2、裁定被申請人支付拖欠申請人的__________年____、______月工資人民幣_________元。
3、裁定被申請人支付違約金人民幣________元，并支付經(jīng)濟補償金人民幣__________元。
4、裁定被申請人為申請人補交__________年_______月起的“三金”。
5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。
事實與理由：_________________
勞動爭議仲裁申請書3
申請人：________，男，________年________月________日生，漢族。
工作單位：________________。
用工性質(zhì)：聘任制。
住址：________________________
被申請人：________________
地址：________________
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
__________年________月________日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的`傷害.為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動仲裁委員會
申請人：________
時間：__________年________月________日
勞動爭議仲裁申請書4
委托代理人：__欣和律師事務(wù)所律師
電話：
住址：南寧市金州路25號太平洋世紀廣場A-1907室
郵編：_________
被申請人：廣西南寧__制藥有限公司
地址：南寧市科園大道__號
法人代表：李__
請求事項：
被申請人支付申請人工資合計人民幣141200元。
事實和理由：
申請人于20__年受聘于被申請人，雙方簽訂勞動合同，約定申請人負責湖南省區(qū)域的市場開拓，工資按照底薪加提成的方式支付。然，自20__年7月1日始，被申請人未再支付申請人工資，雖申請人不斷索要，但被申請人仍一拖再拖，截至20__年6月31日止已拖欠申請人工資共141200元，現(xiàn)要求被申請人支付申請人20__年7月1日-20__年6月31日工資拖欠款合計人民幣141200元。特具此申請，請求你委依法仲裁。
此呈
南寧市勞動爭議仲裁委員會
申請人：王_
20__年8月20日
勞動爭議仲裁申請書5
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人: xx省和順縣隆華公司
地址：xx省和順縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
xxxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的`正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動爭議仲裁申請書6
申請人：，性別：男，年齡：37歲，
身份證號碼：，民族：漢
家庭住址：____市鎮(zhèn)____村組
通信地址：____市鎮(zhèn)____村組
聯(lián)系電話：152____199827
被申請人：____市金和機械設(shè)備制造有限公司
性質(zhì)：股份制
單位地址：____市集里辦事處____村組號
法定代表人：肖
聯(lián)系電話：
公司負責人：肖總經(jīng)理電話：
鄧經(jīng)理電話：
辦公地點：____市路號
證明人：唐 電話：
住址：____市鎮(zhèn)____村組
職務(wù)：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天__150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20____年4月受聘于____市金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在鞭炮煙花總廠和醴陵與大瑤分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
20____年11月7日上午9時左右，本人在鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共2____03.59元，已由金和公司支付)。于20____年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
____市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
20____年__月__日
勞動爭議仲裁申請書7
申請人：__________
法定代表人：__________
住所地：__________
XX編碼：__________
電話號碼__________
被申請人：__________
身份證號：__________
住所地：__________
XX編碼：__________
電話號碼：__________
申請事項：__________
1、判決撤銷____________號_____裁決書。
2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。
事實與理由：
1、_____所依據(jù)的事實不清。
2、_____裁決的法律適用錯誤。
被申請人于______年___月___日到第三人處應(yīng)聘保潔員崗位，因故于______年___月___日與第三人解除勞務(wù)關(guān)系。被申請人于______年___月份向__________勞動爭議_____委員會申請勞動_____，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，其_____請求已明顯超過了_____時效，應(yīng)當依法予以駁回。但是##_____委員會在沒有任何法律依據(jù)的情況下，認定被申請人的'請求沒有超期，并予以支持，是不符合法律規(guī)定的。
3、_____程序違法。
在_____開庭前，申請人向__________勞動爭議_____委員會遞交了《追加第三人申請書》，_____委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，并在庭審筆錄上簽字確認。但是在最后的裁決書中卻不同意追加第三人，沒有關(guān)于第三人裁決，也沒有說明理由。_____委的這種行為是嚴重違反法律關(guān)于_____程序規(guī)定的。
此致
___________中級人民法院
申請人：____________
______年___月___日
勞動爭議仲裁申請書8
申請人：（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話或單位名稱、地址、法定代表人姓名職務(wù)、聯(lián)系電話）
_____________________（單位）____名職工，推薦以下_____名職工為申請代表。 ____________________________。
被申請人：（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話或單位名稱、地址、法定代表人姓名職務(wù)、聯(lián)系電話）
勞動爭議當事人需要在規(guī)定的.時限內(nèi)申請勞動仲裁，以保障自身的合法權(quán)益。勞動爭議仲裁時效期間為一年，而計算起始點是從當事人得知或者應(yīng)當知道自己的權(quán)益受到侵害之日開始。如果超過了申請時限提出仲裁申請，勞動仲裁委員會將會駁回該申請。因此，及時申請勞動仲裁非常重要，以確保自己的合法權(quán)益能夠得到有效保障。
請求事項：
___________________________________。
事實理由：
________________________________。
此致
____市勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________年_____月_____日
勞動爭議仲裁申請書9
申請人：
被申請人：
請求事項：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613.8元；
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元；
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療保險和生育保險；
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由：
申訴人于20xx年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢xxx有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的.規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標準。20xx年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
申請人：
被申請人：
日期：___年___月___日
勞動爭議仲裁申請書10
申訴人：x x x x x x
出生年月：x x x x x x
住址：x x x x x x
聯(lián)系電話：x x x x x x
被訴人：x x x x x x設(shè)備有限公司
地址：x x x x x x 88號1幢3幢
法定代表人：x x x x x x
職務(wù)：執(zhí)行董事
聯(lián)系電話：
請求事項：
請求事項：
1、裁決被訴人繼續(xù)履行與申訴人之間的勞動合同。
2、裁決被訴人補發(fā)申訴人自其20xx年9月27日違法單方面解除勞動關(guān)系之日起至開始繼續(xù)履行《勞動合同》的工資。(以每月人民幣24600 元計)，并補繳社保和住房公積金。
3、裁決被訴人支付申訴人自其20xx年9月27日單方面解除勞動關(guān)系之日起至被訴人開始繼續(xù)履行《勞動合同》之日期間的工資(以每月人民幣24600 元計)的`25%的補償金。
4、裁決被申訴人因未按照法律規(guī)定與申訴人簽訂勞動合同所應(yīng)該從20xx年9月1日起至仲裁結(jié)束之日向申訴人支付雙倍工資。(以每月人民幣24600 元計)。
事實和理由：
20xx年8月1日，申訴人到被申訴人處上班，擔任被申訴人供應(yīng)鏈部國際采購經(jīng)理職位，根據(jù)被申訴人向申訴人所發(fā)的電子郵件錄用通知中確認：月薪24000萬元，另每月報銷600元手機費。20xx年9月28日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動合同關(guān)系，實際上，被申訴人也并未按照國家法律的規(guī)定為申訴人簽訂勞動合同，使申訴人的實際利益受到很大損失。為維護申訴人的合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《勞動合同法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，申請勞動仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會的支持。
此致
敬禮
區(qū)勞動爭議仲裁委員會
勞動爭議仲裁申請書11
申請人：，男，x年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.
被申請人：xx省xx縣某公司
地址：xx省xx縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、申請人提出請求，要求被申請人支付因工受傷所產(chǎn)生的相關(guān)費用，共計105000元。具體包括：1、向申請人支付一次性醫(yī)療補助金3000元（共18個月）；2、向申請人支付一次性就業(yè)補助金3000元（共9個月）；3、向申請人支付一次性傷殘補助金3000元（共8個月）。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，在被申請人的組織下。
鑒于被申請人未能按照相關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，導致申請人受到嚴重傷害。為了維護申請人的合法權(quán)益，我們特向勞動仲裁委員會提出申訴，并請求委員會支持申請人的`要求。希望得到公正的處理，謝謝！
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人：
時間：20xx年xx月xx日
勞動爭議仲裁申請書12
申請人：xx，男，20xxx年xx月xx日生，原系x公司職員，住廣州市海珠區(qū)，電話：
被申請人：xxxx有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)
法定代表人：電話：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付失業(yè)保險待遇損失860x80%x5=3440元;
2、被申請人向申請人補交兩個月的基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險;
3、支付經(jīng)濟補償金860元(3440x0.25=860元);
4、合計人民幣4300元。
4、被申請人承擔勞動仲裁費用;
事實與理由：
申請人于20xx年4月應(yīng)聘到x有限公司，20xx年3月聘用合同到期，雙方不再續(xù)約。由于公司管理人員管理水平極其有限，解聘時沒有為申請人提供解除勞動關(guān)系證明，沒有提醒或為申請人辦理勞動手冊，沒有提醒或為申請人辦理失業(yè)待遇核定手續(xù)，沒有提醒或為申請人辦理失業(yè)證，等等。總之，幾乎沒有任何手續(xù)或提醒。
以至申請人在此后的'求職和生活中屢屢碰壁，也失去幾次工作機會和按時享受失業(yè)保險待遇的機會，給申請人造成了一定的經(jīng)濟損失和精神壓力。申請人在與一些單位和部門機構(gòu)打交道的過程中，才明白這些手續(xù)的重要性，積極督促被申請人提供一些便利，辦理了勞動手冊和失業(yè)證。
此外，被申請人在申請人兩個月的試用期間，沒有交納任何社會保險費用。
基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《失業(yè)保險條例》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
廣州市越秀區(qū)勞動局勞動仲裁委員會
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動爭議仲裁申請書13
申請人：___________，男，__________年_____月__日出生，漢族，住_____市__________鎮(zhèn)村
申請人于________年____月______日收到你院已受理原告_____訴申請人買賣合同糾紛一案的公告應(yīng)訴通知，通知申請人在公告發(fā)出之日滿____天次日起_____內(nèi)提出答辯（公告發(fā)出時間是_______年____月____日）。
現(xiàn)根據(jù)本案事實提出對此案管轄權(quán)的異議，理由如下：__________市人民法院對本案無權(quán)管轄。申請人與原告人的買賣合同關(guān)系，沒有訂立過書面合同，只有是口頭協(xié)議，而且所謂的第二被告是原告為了本案的管轄權(quán)而虛擬設(shè)立的，缺乏法律依據(jù)。《最高人民法院關(guān)于在確定經(jīng)濟糾紛案件管轄中如何確定購銷合同履行地的規(guī)定》第三條、當事人在合同中對履行地點、交貨地點未作約定或約定不明確的，或者雖有約定但未實際交付貨物，且當事人雙方住所地均不在合同約定的履行地，以及口頭購銷合同糾紛案件，均不依履行地確定案件管轄。
為此，根據(jù)《民事訴訟法》第22條第1款之規(guī)定，該買賣合同糾紛應(yīng)由異議人常住地的_____市人民法院管轄。
我國《民事訴訟法》第38條規(guī)定：_________________“人民法院受理案件后，當事人對管轄權(quán)有異議的'，應(yīng)當在提交答辯狀期間提出。人民法院對當事人提出的異議，應(yīng)當審查。異議成立的，裁定將案件移送有管轄權(quán)的人民法院；異議不成立的，裁定駁回�！备鶕�(jù)上述事實和法律規(guī)定，特此請求你院將本案依法移送管轄，交由_____市人民法院審理。請予準許。
此致
__________市人民法院
申請人：_________________
________年_____月_____日
勞動爭議仲裁申請書14
申請人：風險提示：
包括勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所。同時要注意的是留下勞動者自己的聯(lián)系方式，方便仲裁委員會決定立案時通知雙方。被申請人：風險提示：
用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù)。當勞務(wù)派遣勞動者申請仲裁時，請注意被申請人應(yīng)是兩個主體，一是派遣單位，派遣單位是勞動者的用人單位，二是用工單位，即勞動者實際提供勞動的法人。法定代表人（或主要負責人）：仲裁請求：風險提示：
也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。需要特別注意的是，仲裁請求要寫明所要求的事項和具體數(shù)額。
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年____月____日到________年____月____日雙倍工資計_____元；
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人半個月工資的經(jīng)濟補償計_______元；
三、經(jīng)過調(diào)查并依法裁決，被申請人應(yīng)當在________年____月____日至________年____月____日期間向申請人支付相應(yīng)的現(xiàn)金。具體金額為單位應(yīng)繳納社會勞動保險費共計________元。事實與理由如下：申請人于________年____月____日開始與被申請人建立勞動關(guān)系，當時雙方口頭約定試用期為______個月，工資為_______元。第_______個月轉(zhuǎn)正后，申請人每月工資為______元。然而，直至________年____月____日，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，并且未為申請人繳納社會勞動保險。根據(jù)《勞動合同法》第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿________年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當向勞動者每月支付二倍工資。因此，在本案中，被申請人應(yīng)當支付________年____月____日到________年____月____日的工資，總計元（其中____月_____元、____月_____元、____月_____元、____月_____元）。此外，根據(jù)《勞動合同法》第四十七條的`規(guī)定，經(jīng)濟補償應(yīng)按照勞動者在本單位工作的年限來計算，每滿________年支付一個月工資的標準向勞動者支付。如果工作時間超過六個月但不滿________年，按照________年計算；如果不滿六個月，則向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，計元。最后，由于被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，根據(jù)勞動法規(guī)定，單位應(yīng)繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%，共計__________元。特此裁決。申請人：（簽名或蓋章）________年____月____日附件：申請書副本_____份，有關(guān)證據(jù)材料_____份。
1、請針對請求事項填寫案件事實，與請求事項無關(guān)的案件事實不必填寫。
2、請求事項應(yīng)簡明扼要地寫明。
3、相關(guān)事實與法律理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙續(xù)加中頁。
4、申請書副本份數(shù)應(yīng)按被申請人人數(shù)提交。
申訴人：
年月日
勞動爭議仲裁申請書15
申請人：________，性別____，________年____月____日生，漢族，住________________________，托付代理人：____________，聯(lián)系電話：_____________。
被申請人：_____________有限公司，?地址：________________________，法定代表人：____________，電話：_____________。
懇求事項：
被申請人支付申請人工資________元，一次性傷殘補助金________元，一次性傷殘就業(yè)補助金________元，一次性工傷醫(yī)療補助金________元，護理費________；住院伙食費________元；返還押金________元，合計人民幣________元。
事實和理由：
________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事快遞員的工作，工資加提成約_______元/月。________年____月____日_____時左右申請人駕駛粵__________號貨車從廣州至高州路段經(jīng)_______市，往_______縣_______鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于________年____月____日認定為工傷，________年____月____日廣東省勞動力量鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至________年____月____日日止，其次次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止，全部的'醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從________年____月____日直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平常的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資________元（________年____月至________年____月）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：
1、一次性傷殘補助金________元（________元/月_____________個月）；
2、一次性傷殘就業(yè)補助金________元（________元/月_____________個月）；
3、一次性工傷醫(yī)療補助金________元（________元/月_____________個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應(yīng)當支付護理費________元（________元/月_____________個月）；申請人住院共計80天應(yīng)當支付住院伙食費________元（________元/月_____________個月），被申請人還應(yīng)當返還押金________元；合計人民幣________元。
現(xiàn)具申請，懇求_____院依法_____。
此致
____________勞動爭議_____委員會
申請人：_________
________年____月____日
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