調解申請書模板（通用15篇）
在現(xiàn)在社會，用到申請書的地方很多，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。那么寫申請書真的很難嗎？下面是小編整理的調解申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
調解申請書 1
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關系
二、申請調解的糾紛事實：
__年__月，____患者深感身體不適，于是前往____醫(yī)療機構進行診治，____醫(yī)療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：____患者患有__種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議�；颊咧斪襁z囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎________，導致患者________。
三、申請調解的爭議要點及理由：
針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導致____患者____（寫結損害結果），侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的`損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失
四、申請調解的賠償金額：
本案件申請賠償的損失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請____醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：__
申請日期：__年__月__日
調解申請書 2
患方當事人基本情況：
申請調解的.糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。
申請調解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調解的索賠金額：
特申請______市醫(yī)療糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：
調解申請書 3
申請人：姓名（或用人單位名稱）性別____
地址職務（崗位）
法定代表人職務
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務（崗位）
法定代表人職務
委托代理人
事由：因________（事由）產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向____勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解
申請人：__
__年__月__日
調解申請書 4
申請人：____海淀區(qū)____有限公司
法定代表人：____，總經理
住所地：北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓
被申請人：王____，男，1977年12月3日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區(qū)____村二組，身份證號碼：_______。
申請事項：
一、強制執(zhí)行被申請人王____按照（20____）五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的還款義務，支付所欠債務的余款____元人民幣，并支付違約金____元。
二、強制執(zhí)行被申請人自20____年11月30日至20____年12月10日的`逾期還款利息共計人民幣2800元。
三、強制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自（20____）五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務利息。
四、強制執(zhí)行由申請人預交的訴訟費人民幣____元。
五、案件執(zhí)行費由被申請人王____承擔。
事實和理由：
申請人訴被申請人借款合同糾紛一案，由五華區(qū)人民法院于20____年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調解成功，雙方當事人當場簽收了五華區(qū)人民法院作出的
�。�20____）五法黑民初字第365號《民事調解書》。調解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元，被申請人王____應于20____年11月30日前償還400000元，并于20____年12月10日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務的，需另行承擔違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書生效后，被申請人王____在20____年11月30日前并未償還欠款，之后于20____年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上，為維護申請人合法權益，維護法律尊嚴，特向貴院申請強制執(zhí)行。
此致
____市五華區(qū)人民法院
申請人：____市海淀區(qū)____有限公司
二〇____年三月七日
調解申請書 5
_______人民調解委員會
調解卷宗
卷名：卷號：人民調解員：調解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：備注：
卷宗目錄
人民調解申請書
人民調解委員會對調解當事人權利義務告知書
根據有關法律、規(guī)章要求，現(xiàn)將人民調解委員會的性質、調解原則和法律效果，以及在調解中各方當事人享有的權利和應當承擔的義務告知如下：
一、人民調解委員會是調解民間糾紛的群眾性組織。人民調解委員會調解民間糾紛不收費。經人民調解委員會調解達成的。有民事權利義務內容，并由雙方當事人簽字或者蓋章的調解協(xié)議，具有民事合同性質，其調解結果受到法律保護，當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或者解除調解協(xié)議。
二、人民調解委員會調解民間糾紛，應當遵守下列原則：
�。ㄒ唬┰陔p方當事人自愿平等的.基礎上進行調解；
�。ǘ┎贿`背法律、法規(guī)和國家政策；
�。ㄈ┳鹬禺斒氯说臋嗬坏靡蛘{解而阻止當事人依法通過仲裁、行政、司法等途徑維護自己的權利；
三、在人民調解活動中，糾紛當事人享有下列權利：
（一）選擇或者接受人民調解員；
�。ǘ┙邮苷{解、拒絕調解或者要求終止調解；
（三）要求調解公開進行或者要求不公開進行；
�。ㄋ模┳灾鞅磉_意愿、自愿達成調解協(xié)議；
四、在人民調解活動中，糾紛當事人承擔下列義務：
�。ㄒ唬┤鐚嶊愂黾m紛事實，不得提供虛假證明材料；
�。ǘ┳袷卣{解現(xiàn)場秩序，尊重人民調解員；
�。ㄈ┳鹬貙Ψ疆斒氯诵惺箼嗬�。
以上內容已由調解員告知，我們沒有異議。
當事人（簽名蓋章或按指印）： 年 月 日
當事人（簽名蓋章或按指�。� 年 月 日
調解申請書 6
編號號
申請人：______。
法定代表人：______。
委托代理人：______。
被申請人：______。
負責人：______，原______法定代表人�，F(xiàn)住______。
被申請人：______。
法定代表人：______。
委托代理人：______。
申請人與被申請人因借款合同糾紛，申請人于__年____月____日向本調委會提出申請，申請人的`委托代理人______與被申請人______負責人______、被申請人______委托代理人______均在場參加了調解。
本糾紛的`事實：申請人稱__年____月____日被申請人______在申請人處借款______萬元，還款時間為__年____月____日，現(xiàn)尚欠__萬元。上述借款由被申請人______作保證擔保，并簽訂了借款協(xié)議和保證擔保合同。借款到期后，被申請人______未能按約歸還所借款，擔保人______也沒履行保證義務。在催要中，被申請人______同意歸還所借款及利息，并提出免除擔保人______的保證責任。
經調解，申請人與被申請人自愿達成如下協(xié)議：1、被申請人______歸還申請人借款______萬元并支付所欠的利息（利息按原合同約定執(zhí)行）。
2、上述款項被申請人____分期分批予以歸還
在__年____月____日之前歸還__萬元，由被申請人______直接打入到申請人指定賬戶；
在__年____月____日之前歸還__萬元……
依次類推至__年____月____日前被申請人______將所欠借款本息全部還清。自__年____月____日第一次還款后被申請人______不再為被申請人______承擔連帶保證清償責任。
本協(xié)議一式三份，申請人與被申請人、人民調解委員會各執(zhí)一份。
申請人：（簽章）被申請人：（簽章）
人民調解員：（簽名）記錄人：（簽名）
__年____月____日
調解申請書 7
委托人（單位）：
受委托人：
姓名：____，性別：____，出生年月：19__年____月____日，身份證：____，聯(lián)系電話：____�，F(xiàn)委托上列受委托人在本公司與銀行支行銀行卡透支糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。代理人的代理權限為：
代為承認、放棄、變更訴訟請求；代為和解；代為提起反訴和上訴；代為簽收法律文書。
委托單位：
�。ㄉw章）
負責人：
__年____月____日
調解申請書 8
申請人：_______________性別________地址________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________
被申請人：_______________性別________地址________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________
事由：因____________________________（事由）產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向__________法院申請調解，請依法調解
（申請人簽名或蓋章）
_______年_______月_______日
調解申請書 9
____交警隊：
�。ó斒氯诵彰___，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進行調解。
申請人：____
____年___月__日
調解申請書 10
申請人：
地址：
申請事項
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款____元。
事實與理由
20____年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20____年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20____年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：____萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20____年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20____年8月4日，被申請人累計支付____元，至今尚欠申請人____元未付。
因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關規(guī)定，特申請依法調解。
呈致
___縣付村鎮(zhèn)人民的.政府（人民調解委員會）
申請人：
20____年3月2日
調解申請書 11
申請人：_______________性別________地址
________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________被申請人：_______________性別________地址
________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向__________法院申請調解，請依法調解
____
_______年_______月_______日
調解申請書 12
_____交警隊：
（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進行調解。
申請人：____
____年___月__日
調解申請書 13
___縣公安局____派出所：
本人李____，系永建轄區(qū)____村委會______村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊____及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊____及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20____）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20____）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
申請人：
________年____月____日
調解申請書 14
____市______區(qū)人民法院：
申請人深圳市________有限公司和深圳市______有限公司、深圳市________商業(yè)有限公司之間的租賃合同糾紛兩案，申請人向貴院申請三個月的.調解期限，以更好促進糾紛的解決。
望予準許！
申請人：______
日期：20____年____月____日
調解申請書 15
申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址
被申請人：單位名稱法定代表人職務：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務聯(lián)系方式：______，單位地址糾紛
簡要情況：
當事人申請事項：
行政調解人員已將調解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調解。
申請人：
____年____月____日
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