【精】糾紛調解協(xié)議書15篇
在學習、工作生活中，我們用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議是提高經濟效益的手段。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧，以下是小編幫大家整理的糾紛調解協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
糾紛調解協(xié)議書1
甲方：_____醫(yī)院
乙方：______(患者或其家屬)
鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
______職工平均工資： 元
______城鎮(zhèn)居民平均生活費： 元
______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：______
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的.所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
糾紛調解協(xié)議書2
甲方：***縣百貨公司;
法定代表人：***，系該公司董事長。
乙方：城關鎮(zhèn)***村民委員會;
法定代表人：***，系該村村委會主任。
甲、乙雙方因土地權屬發(fā)生爭議，經過縣信訪局、城關鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的'協(xié)調下，現(xiàn)達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以**縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。
二、本協(xié)議的附件為**縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。
三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥55000×××元)。
四、甲方今后在**縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(以**縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。
五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務，自行承擔法律責任。
六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：
乙方： **年十二月六日
糾紛調解協(xié)議書3
當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，申請人：×××，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村× 組。
職業(yè)：××××××。
被申請人：××××，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××××。
糾紛簡要情況：200××年××月××日晚××時左右，××××××××××××××××××,并因此花去醫(yī)療費共計××余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向××××提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協(xié)議：1)由××承擔所有的醫(yī)療費用;2)××一次性補償××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計××××元;3)××與××即日起終止一切關系，以后如有其他后果皆于雙方無關。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
本協(xié)議簽定之時，由××一次性支付給申請人××現(xiàn)金××××元。
在20××年××月××日前,由××為××付清所有的.醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式 三 份，當事人、調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章) 、
調解員(簽名) 年 月 日
糾紛調解協(xié)議書4
甲方：
乙方：
通過鎮(zhèn)政府、社區(qū)干部的調解，甲乙雙方經充分協(xié)商，在平等、自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
一：乙方自調解之日起及時拆除甲方屋后擺放的水泥墻，并不得再次以任何理由堆放。
二：甲方原有栽樹的`小菜地，雙方均不可以任何理由栽種什么植物或堆放雜物。
三：甲方損壞乙方花盆數(shù)珠，乙方砍毀甲方柚子樹2棵，15年的鐵樹一棵，這些小矛盾均一筆勾銷，不得再次提起。
四：乙方同意賠償甲方屋前被毀壞的桃樹50元。
五：雙方統(tǒng)一思想，一致認為甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是雙方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必須雙方協(xié)商，雙方同意之后才能使用。
六：甲乙雙方為鄰居，都認為這次矛盾的產生，是因為不夠冷靜，一致協(xié)商在以后交往中，平心靜氣，和睦相處。
七：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，社區(qū)留一份存底。
八：調解人
程邦杰、石巍 、唐鳳英、李紅玉、米莎、社區(qū)民警以及執(zhí)法局相關干部
甲方：(簽字)
乙方：(簽字)
年 月 日
糾紛調解協(xié)議書5
一．當事人：
李振江 (以下簡稱乙方)
�。ㄒ韵潞喎Q甲方）
二．調解人（與當事雙方無利益關系）：
三．調解地點：
四．調解時間：
年 月 日 時 分
五．事由：
20xx-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫(yī)院救治后與20xx-3-21出院回家繼續(xù)療養(yǎng);20xx-6-21到醫(yī)院復查，發(fā)現(xiàn)腦部仍有少量積水，主治醫(yī)生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產生爭議。（具體細節(jié)在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫(yī)囑）
六．結論：
20xx-7-30乙方再次復查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔相關醫(yī)療費用，而乙方又無經濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協(xié)商決定采用以下第 項執(zhí)行：
1》甲方即日起承擔所有相關醫(yī)療費用為乙方治療直至頭部損傷康復，康復標準依主治醫(yī)生判斷及相關醫(yī)學報告單為準！！并自己負責二次報銷及費用領取事宜，乙方配合;
2》甲方支付乙方第二次手術費用：伍萬元整（含本屬于乙方的貳萬貳仟元），術后康復療養(yǎng)費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟并不寬松，乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬元。考慮甲方經濟并不寬松，但乙方病情確實有惡化風險，在生命大于一切的情況下：
1.甲方先一次性支付乙方手術費用：伍萬元;
2.康復療養(yǎng)費用：貳萬元可以一到二個月內付清，最晚自協(xié)議生效后60天;
3.至此之后,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關系;
4.第二次手術成功與否，費用是否結余或有不足,均與甲方再無任何關系;
5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;
6.此項后續(xù)費用報銷及領取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!
3》其它方案：
七．以上決議望當事雙方全力執(zhí)行！如有違約者;消積執(zhí)行者等其它有礙協(xié)議執(zhí)行的'情況發(fā)生，雙方協(xié)商解決;如協(xié)商不成，則依法仲裁�。�
八．此協(xié)議如有與國家相關法律相沖突的地方依國家法律為準！
九．此協(xié)議一式兩份，當事雙方各持一份，簽字蓋章后即刻生效！！
十．此協(xié)議自簽訂之日起永久有效!!
甲方簽名： 乙方簽名：
簽訂日期： 簽訂日期：
手印: 手印：
糾紛調解協(xié)議書6
上訴人(原審原告)__________，女，_____年_____月_____日出生，_____族，住____________________。
委托代理人__________，_______________律師事務所律師。
被上訴人(原審被告)__________，男，_____年_____月_____日出生，_____族，住_______________。
委托代理人__________，____________________律師事務所律師。
案由：離婚糾紛
上訴人__________因與被上訴人__________離婚糾紛一案，不服____________________人民法院(__________)_____民初字第__________號民事判決，向本院提起上訴，請求二審法院撤銷原審判決第三項。
經審理查明，_____年_____月_____日，__________與__________經人介紹相識相戀，在雙方接觸不多，了解不夠的情況下于同年_____月_____日結婚，婚后未生育子女。由于性格各異，雙方常為家庭瑣事爭吵致夫妻感情不和，_____年_____月_____日，__________在未告知__________的情況下獨自外出打工，雙方分居至今。
__________為結婚購買嫁妝有:四高組、條組、寫字臺、梳妝臺、桌子、椅子、沙發(fā)、茶幾、火架等共__________元，大開門碗柜、大方桌、小方桌、椅子13把、火盆一套等共計__________元，床上用品共計__________元，家用電器共計__________元，男式戒指__________元，衣物__________元，以上共計__________元;__________給付__________結婚訂金__________元、結婚彩禮__________元、共計__________元及給付原告見面禮__________元、結婚時打發(fā)上親__________元;婚后雙方無共同財產、債權、債務。
本案在審理過程中，經本院主持調解，__________與__________自愿達成如下協(xié)議：
一、__________與__________離婚。
二、__________為結婚購買嫁妝歸__________所有。
三、__________在調解書簽收時一次性返還__________現(xiàn)金__________元。
四、一審案件受理費__________元，二審案件受理費__________元、減半收取__________元，合計__________元，由__________負擔。
上述協(xié)議，符合有關法律規(guī)定，本院予以確認。
本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。
審判長__________
審判員__________
審判員__________
__________年_____月_____日
書記員__________
糾紛調解協(xié)議書7
甲方：x縣百貨公司;
法定代表人：，系該公司董事長。
乙方：城關鎮(zhèn)x村民委員會;
法定代表人：，系該村村委會主任。
甲、乙雙方因土地權屬發(fā)生爭議，經過縣信訪局、城關鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協(xié)調下，現(xiàn)達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。
二、本協(xié)議的'附件為xx縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。
三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥550000元)。
四、甲方今后在xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(以xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。
五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務，自行承擔法律責任。
六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：
協(xié)調單位簽字：
乙方：
_____年_____月______日
糾紛調解協(xié)議書8
立協(xié)議人：
xxxx建筑工程公司(下稱甲方)
xxxx百貨公司(下稱乙方)
xxxx建筑工程公司訴xxxx百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在xx區(qū)人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于xxx年10月16日送達。調解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于xxx年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規(guī)定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現(xiàn)因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協(xié)商，達成協(xié)議如下：
(一)甲方同意變更xx區(qū)人民法院(xxx)x法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于xxx年10月26日前一次付清”的'決定。
(二)乙方于xxx年12月30日前，付款43209. 26 iG;于20xx年3月 0日付款40000元。
(三)甲、乙雙方均應信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。
(四)本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。
甲方：xx建筑工程，A公司(公章) 乙方：X X百貨公司(公章)
法定代表人：X X X(章) 法定代表人：X X X(章)
20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日
糾紛調解協(xié)議書9
甲方(公司)：__
乙方(員工)：__
茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動關系，經雙方一致確認：勞動合同解除時間為本協(xié)議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的其他公司)的'工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣______元(大寫______)。
三、甲方需在本協(xié)議書簽字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款，乙方(或特別授權代理人)收款后應向甲方出具收條。
四、乙方承諾自本協(xié)議上述款履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯(lián)公司主權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協(xié)議上述約定事，若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事，違約方應向守約方承擔違約金__元。
六、因本協(xié)議書引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。
甲方：__乙方：__
20__年_月_日20__年_月_日
糾紛調解協(xié)議書10
醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）
醫(yī)院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協(xié)議地點：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經濟補償： ___ （￥ _____萬 元 ），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則乙方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條： 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的.真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負責人簽字：
醫(yī)院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日
糾紛調解協(xié)議書11
甲方身份證號：_________________住址：_________________
乙方身份證號：_________________住址：_________________
男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現(xiàn)經人民調解委員會調解，雙方協(xié)商達成一致意見，訂立離婚調解協(xié)議如下：
一、男女雙方自愿離婚。
二、撫養(yǎng)權及撫養(yǎng)費：婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活；由承擔支付撫養(yǎng)費的責任，撫養(yǎng)費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數(shù)額的合理開支（如醫(yī)療費、教育費等），上述約定的撫養(yǎng)費不足以支付的，支付撫養(yǎng)費一方應在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時支付，標準以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協(xié)商一致的.，則以雙方協(xié)議為準。
1、撫養(yǎng)費支付方式：_________________
2、轉賬支付的，支付至下述賬戶：_________________
開戶名：_________________
賬號：_________________
開戶行：_________________
三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。
四、夫妻共同財產的處理：
（1）存款：_________________雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元，分配方式：_________________
�。�2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________
�。�3）夫妻其他共有財產：_________________
分配方式：_________________
五、債權與債務的處理：_________________
1、夫妻共同債權：_________________
分配方式：_________________
2、夫妻共同債務
承擔方式：_________________
3、雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間除了以上所述債權債務之外，沒有任何其他共同債權債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。
六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調解委員會留存一份，具有同等法律效力。
七、雙方應于簽署本協(xié)議之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù)；或以本協(xié)議向人民法院申請司法確認。
人民調解員（簽字）：_________________
調解委員會（蓋章）：_________________
簽訂時間：_________________
糾紛調解協(xié)議書12
原告：
被告：
____年____月____日，原告與被告______簽訂了《個人住房借款合同》。原告與被告______借款合同糾紛案件在審理過程中，現(xiàn)各方當事人自愿達成如下協(xié)議：
一、、原告中國建設銀行股份有限公司____行與被告______簽訂的《個人住房（商業(yè)用房）借款合同》繼續(xù)履行；
二、被告______在本協(xié)議簽訂后履行《個人住房（商業(yè)用房）借款合同》的過程中不再出現(xiàn)逾期付款的情形（含一期），即：被告______應按《個人住房（商業(yè)用房）借款合同》中的約定按月足額償還借款本息。
三、被告______承擔原告為實現(xiàn)債權而產生的律師費用___元及案件受理費___元，該款項于___年____月____日前支付完畢。
四、如被告____違反上述一、二項給付義務，原告中國建設銀行股份有限公司________行仍有權申請法院強制執(zhí)行《個人住房（商業(yè)用房）借款合同》項下未到期的'全部貸款本息，對被告______所有的位于長沙市______號房屋享有優(yōu)先受償權。屆時，被告____仍要再次承擔原告建行湖南省分行強制執(zhí)行階段產生的律師費，計算標準為申請執(zhí)行全額的5%。
五、如出現(xiàn)上述第四項情形，為避免爭議，現(xiàn)將申請執(zhí)行的全額明確如下：截止____年____月____日，《個人住房（商業(yè)用房）借款合同》項下的全部貸款本金余額為___元，以此數(shù)為計算標準，減去申請強制執(zhí)行之日期間償還的貸款本金，為強制執(zhí)行的貸款本金余額，利息、罰息、復利部分從逾期付款之日其計算至實際清償之日止。
七、本協(xié)議生效后，提交______區(qū)人民法院制作調解書。
八、本協(xié)議書一式陸份，自三方簽字蓋章后生效，原告貳份，被告李洪壹份，被告湖南______房地產開發(fā)有限公司貳份，法院留存壹份。
原告：
被告：
日期：
糾紛調解協(xié)議書13
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
經雙方協(xié)商一致，現(xiàn) 雙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平、和諧目的原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方已經產生的醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費、繼續(xù)治療費、鑒定費、精神撫慰金等合計人民幣 元（大寫 ）。
二、付款時間及條件：乙方 日內收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關民事和刑事責任。乙方同時向公安機關提交撤案申請書，對 案予以撤銷。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的`方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
十、其它：
甲 方： 乙 方：
見證人： 見證人：
年 月 日 年 月 日
糾紛調解協(xié)議書14
甲方：
乙方：
患者____，男，___歲，_____人。因身體不適，于___年___月___日到甲方就診，發(fā)現(xiàn)病人病情嚴重，值班醫(yī)生建議到上級醫(yī)院就診，病人未采納醫(yī)生建議繼續(xù)留下治療，后病情加重，雖經醫(yī)生全力搶救并撥打120病人還是發(fā)生意外死亡，雙方發(fā)生糾紛，經雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、因乙方(親屬)拒絕做醫(yī)療事故技術鑒定，本糾紛性質無法認定。甲方本著同情的態(tài)度，一次性補償乙方醫(yī)療費等各項費用共計人民幣28000元(大寫：貳萬捌仟元整)，付款時間20xx年6月15日1時。如此補償高于法定標準視為甲方自愿贈予，低于法定標準視為乙方(親屬)主動放棄。
二、本醫(yī)患糾紛一次性處理終結，雙方不得再有任何異議。乙方(親屬)以后不再提出任何無理要求，否則與甲方無關。
三、本協(xié)議雙方簽字后生效。
四、本協(xié)議書一式四份，甲乙雙方及見證人各執(zhí)一份，衛(wèi)生局存檔一份，具有同等法律效力。
甲方簽字：
乙方(親屬)簽字：
___年___月___日
糾紛調解協(xié)議書15
醫(yī)療機構名稱：_____
醫(yī)療機構法定代理人：__________
調解機構：__________
患者的姓名：_______
年齡：__
性別：_
籍貫：__
住址：_____
職業(yè)：__________
協(xié)議地點：____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院（門診）_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的'原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經濟補償：__________（￥_____元）.
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構（代表人署名）：________
醫(yī)方代表人簽字：_____________
醫(yī)方法定代表人（簽章）：________
患方簽字：____________
簽注日期：20xx年__月__日
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