醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

　　在我們平凡的日常里，我們都跟制度有著直接或間接的聯(lián)系，制度具有使我們知道，應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。那么相關(guān)的制度到底是怎么制定的呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度1

　　一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

　　二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。

　　三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。

　　四、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

　　五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

　　六、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的.語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

　　七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　八、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。

　　十一、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度2

　　第1項首診負(fù)責(zé)制度

　　（一）患者首次就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。

　�。ǘ�）診斷為非本科疾病，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊�，首診醫(yī)師必須及時搶救，同時向上級醫(yī)師匯報，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。

　�。ㄈ�）首診醫(yī)師請其它科室會診，必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參加會診。

　�。ㄋ模┍谎麜�診的科室醫(yī)師要按時會診，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫(yī)師。

　�。ㄎ澹﹥蓚�科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報主管院長或醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。

　�。�六）復(fù)合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，各有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。

　�。ㄆ撸┦自\醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。

　　（八）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師（必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中風(fēng)險及注意事項、護送等均須作好知情告知和妥善安排。

　�。ň牛┦自\醫(yī)師應(yīng)對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。

　�。ㄊ�）凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

　　第2項三級查房制度

　�。ㄒ唬┤�級醫(yī)師是指科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。

　　（二）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1—2次，固定時間，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內(nèi)容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學(xué)查房工作。

　�。ㄈ�）主治醫(yī)師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時內(nèi)完成首次查房，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內(nèi)容：對所管的患者進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

　�。ㄋ模┙�(jīng)治醫(yī)師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節(jié)假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任隨時查房。查房內(nèi)容：要先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見，履行告知義務(wù)。

　�。ㄎ澹┥霞夅t(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡要報告病歷、當(dāng)前病情，提出需要解決的問題。

　　第3項會診制度

　�。ㄒ唬┓灿鲆呻y病例，應(yīng)及時申請會診，會診科室應(yīng)派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會診。

　�。ǘ�）急診會診：可以電話通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，同時要帶上本�？扑�必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫會診記錄，會診時間應(yīng)具體到分。會診時，申請醫(yī)師應(yīng)為會診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。

　�。ㄈ�）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

　�。ㄋ模┛崎g會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意并簽字，填寫會診申請單。常規(guī)會診應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。如需�？茣�診的輕患者，可到專科檢查會診。

　�。ㄎ澹┤�院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知有關(guān)人員參加。會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

　�。�六）院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，陪同患者到院外會診。

　�。ㄆ撸┛苾�(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，明確提出會診意見，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。主持人進行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。

　�。ò耍╅T診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦公室負(fù)責(zé)組織，當(dāng)日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學(xué)科門診會診。

　　第4項分級護理工作制度

　�。ㄒ唬└鶕�(jù)患者病情、生活自理能力決定護理分級，以醫(yī)囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標(biāo)記（特級護理紅色并標(biāo)記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標(biāo)記）。

　　（二）特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的'患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。

　　護理要點：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。

　�。ㄈ�）一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　�。ㄋ模┒�級護理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　�。ㄎ澹┤�級護理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　�。�六）特級、危重、重癥監(jiān)護患者書寫危重患者護理記錄單。

　　第5項值班與交接班制度

　�。ㄒ唬└骺剖颐刻�24小時（包括休息日、節(jié)假日）必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅守崗位，履行職責(zé)，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。

　�。ǘ�）值班醫(yī)師接班后，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)當(dāng)巡視病房。危重、當(dāng)天新入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。

　�。ㄈ�）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

　�。ㄋ模┲蛋噌t(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。

　�。ㄎ澹┲蛋噌t(yī)師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護士說明去向，保持電話暢通，以便隨時聯(lián)系。

　　（六）值班醫(yī)師對值班期間各種處置應(yīng)做好病程記錄，在下班前將危重、手術(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。

　　（七）每日晨會，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。

　�。ò耍┙影噌t(yī)師要按時到達科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。

　　第6項疑難病例討論制度

　�。ㄒ唬┓灿鲆呻y病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復(fù)雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。

　�。ǘ�）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，根據(jù)病情確定參加人員范圍，必要時邀請相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。

　�。ㄈ�）經(jīng)治醫(yī)生事先做好討論準(zhǔn)備工作，將有關(guān)資料整理完善，寫出病歷摘要。

　　（四）經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。

　�。ㄎ澹﹨⒓佑懻撊藛T充分發(fā)表意見和建議，最后由主持人根據(jù)討論意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結(jié)。

　�。�六）經(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內(nèi)容精煉，準(zhǔn)確地記錄病歷中，同時記錄于《疑難病例討論記錄本》中。

　　第7項急危重患者搶救制度

　�。ㄒ唬┌l(fā)現(xiàn)患者病情危重，立即采取急救措施，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關(guān)手續(xù)，不得因費用等問題影響搶救。

　�。ǘ�）醫(yī)護人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到達現(xiàn)場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

　�。ㄈ�）搶救由科主任、上級醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師主持。在搶救的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽署《病危病重通知書》。

　�。ㄋ模┌凑站唧w的病情，實行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進行病因治療。

　�。ㄎ澹┲付▽Ｈ素�(fù)責(zé)記錄具體的搶救辦法及患者的病情。

　　（六）護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須重述一次，指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。

　�。ㄆ撸�搶救結(jié)束后，在6小時內(nèi)將搶救記錄詳細(xì)書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑，時間應(yīng)精確到分鐘。

　　（八）簡明扼要地將搶救經(jīng)過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。

　　第8項術(shù)前討論制度

　�。ㄒ唬�對重大、疑難、新開展手術(shù)及三、四級手術(shù)和特殊情況下的二級手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

　�。ǘ�）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護士長、麻醉醫(yī)師參加。根據(jù)病情也可邀請相關(guān)專科人員參加，必要時主管院長、醫(yī)務(wù)科派人參加。

　　（三）討論制訂手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護理事項等，如：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施、術(shù)后注意事項及護理要求等，主持人總結(jié)并明確手術(shù)方案。

　�。ㄋ模┙�(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，上級醫(yī)師審閱后歸入病歷，同時將討論內(nèi)容記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。

　　第9項死亡病例討論制度

　　（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內(nèi)進行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。

　　（二）討論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參加，特殊情況相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。

　　（三）討論由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師進行補充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見，主持人對討論意見進行總結(jié)。

　�。ㄋ模┯懻搩�(nèi)容為死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。

　�。ㄎ澹┙�(jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例討論記錄本》中。

　　第10項查對制度

　�。ㄒ唬┡R床科室

　　1、開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、病歷號（門診號）。

　　2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

　　3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　5、輸血前，必須經(jīng)兩人查對交叉配血報告，無誤后方可執(zhí)行。輸血時須注意觀察，保證安全。

　�。ǘ�）手術(shù)室

　　1、做好手術(shù)部位標(biāo)示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和手術(shù)部位，做好病房與手術(shù)室之間的交接程序。

　　2、每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。

　�。�1）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

　�。�2）手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。

　�。�3）患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

　�。�4）手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查后確認(rèn)簽字。

　�。ㄈ�）藥房

　　1、調(diào)劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

　　2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

　　（四）輸血科

　　1、接收血標(biāo)本時

　　（1）應(yīng)與送檢者共同查對配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》上的相關(guān)信息，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO血型和Rh（D）血型、既往輸血史和妊娠史、血標(biāo)本標(biāo)簽聯(lián)號，并檢查血標(biāo)本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規(guī)范。

　　（2）查對無誤和檢查標(biāo)本合格后，雙方簽字確認(rèn)和交接。

　　（3）對查對信息不符、標(biāo)本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不規(guī)范的，輸血科應(yīng)拒收。

　　2、血型鑒定前、后

　�。�1）應(yīng)仔細(xì)查對配（備）血標(biāo)本和《臨床輸血申請單》上的相關(guān)信息，包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號、ABO血型和Rh（D）血型、血標(biāo)本外觀質(zhì)量，確認(rèn)查對無誤和標(biāo)本合格后，方可進行鑒定。

　�。�2）血型鑒定完畢并查對無誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報告。一人工作時應(yīng)重復(fù)一次。

　　3、交叉配血試驗前、后

　　（1）仔細(xì)查對配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請單》和血袋標(biāo)簽上的相關(guān)信息，包括患者的姓名、病歷號、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號、ABO血型和Rh（D）血型及血液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認(rèn)無誤后，方可進行下一步操作。

　　（2）配血前，還應(yīng)檢查血標(biāo)本和庫存血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)合格后再進行患者和庫存血液血型復(fù)檢，血型復(fù)檢相符后，方可進行交叉配血試驗；配血后，應(yīng)檢查配血試驗結(jié)果，確認(rèn)無誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。

　�。�3）兩人工作時應(yīng)“雙查雙簽”，一人工作時應(yīng)重復(fù)一次。

　�。�4）配血后的血標(biāo)本應(yīng)保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差錯事故或不良反應(yīng)時可以進行復(fù)查。

　　4、發(fā)血時

　�。�1）發(fā)血者應(yīng)與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標(biāo)簽相關(guān)信息；查對血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對交叉配血試驗結(jié)果。

　　（2）發(fā)血者應(yīng)與取血者共同檢查血液和血袋標(biāo)簽外觀質(zhì)量。

　�。�3）查對確認(rèn)無誤后，方可雙方簽字交接。

　�。ㄎ澹�檢驗科

　　1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

　　2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

　　3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。

　　4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

　　5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

　�。�六）病理科

　　1、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

　　2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

　　3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

　　4、發(fā)報告時，查對科別。

　�。ㄆ撸┽t(yī)學(xué)影像科

　　1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

　　3、使用造影劑時應(yīng)查對患者是否對造影劑過敏。

　　4、發(fā)報告時，查對科別、病房。

　　（八）理療科及針灸室

　　1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

　　2、低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數(shù)。

　　3、高頻治療時，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

　　4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

　�。ň牛┕�應(yīng)室

　　1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

　　2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

　　3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

　　4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標(biāo)。

　�。ㄊ�）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）

　　1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

　　2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

　　3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

　�。ㄊ�一）對無法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為識別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人核對。

　　第11項手術(shù)安全核查制度

　�。ㄒ唬┦中g(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

　�。ǘ�）手術(shù)患者均應(yīng)配戴腕帶標(biāo)識以便核查。

　�。ㄈ�）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

　�。ㄋ模�實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

　　1、麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師提問按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

　　2、手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

　　3、患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

　　4、手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

　　（五）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

　�。�六）術(shù)中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由護士與麻醉醫(yī)師共同核查后應(yīng)用。

　　（七）《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。

　�。ò耍┦中g(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

　　（九）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進行逐項交接。

　　（十）醫(yī)務(wù)科、護理部負(fù)責(zé)對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

【醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度】相關(guān)文章：

醫(yī)院醫(yī)療安全制度01-09

醫(yī)療質(zhì)量管理制度09-05

護理核心制度12-05

醫(yī)療安全管理制度08-09

醫(yī)療安全管理制度等10-05

醫(yī)療安全管理制度03-10

醫(yī)療器械質(zhì)量管理制度08-19

醫(yī)療器械質(zhì)量管理制度10-02

醫(yī)療質(zhì)量管理制度15篇03-23