手術(shù)室規(guī)章制度

　　在當(dāng)下社會(huì)，人們運(yùn)用到制度的場(chǎng)合不斷增多，制度泛指以規(guī)則或運(yùn)作模式，規(guī)范個(gè)體行動(dòng)的一種社會(huì)結(jié)構(gòu)。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編收集整理的手術(shù)室規(guī)章制度，希望能夠幫助到大家。

　　一、手術(shù)室工作制度

　　（1）手術(shù)科室于手術(shù)前一天上午十點(diǎn)之前填好手術(shù)通知單，科主任簽字送手術(shù)室，并注明特殊用物、體位、感染情況等，手術(shù)室按照規(guī)范合理安排手術(shù)；急診手術(shù)需注明“急診”，手術(shù)室妥善安排并做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

　�。�2）手術(shù)室按時(shí)接手術(shù)病員，并與病房護(hù)士認(rèn)真查對(duì)，仔細(xì)交接，規(guī)范填寫(xiě)《手術(shù)患者交接記錄單》。

　�。�3）手術(shù)人員應(yīng)按時(shí)到達(dá)手術(shù)室，保證手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)，著裝符合要求，嚴(yán)格遵守《手術(shù)人員進(jìn)出手術(shù)室管理制度》和無(wú)菌操作技術(shù)。院內(nèi)參觀需經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，院外參觀須經(jīng)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部批準(zhǔn)。不遵守手術(shù)室工作制度者，手術(shù)室有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并報(bào)告相關(guān)部門(mén)。

　�。�4）手術(shù)人員認(rèn)真做好手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)患者安全核查制度》，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術(shù)，認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)物品清點(diǎn)制度》，確保手術(shù)用物準(zhǔn)確無(wú)誤。

　�。�5）手術(shù)留取的標(biāo)本，術(shù)中有洗手護(hù)士妥善保管，術(shù)畢有手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同查對(duì)無(wú)誤后由洗手護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確送檢，并按病理組織管理要求做好登記。

　　（6）術(shù)后器械由洗手護(hù)士規(guī)范處置，與巡回護(hù)士清點(diǎn)無(wú)誤后送由消毒供應(yīng)中心及時(shí)處理；消毒滅菌合格后及時(shí)返回手術(shù)室備用。

　　特殊感染手術(shù)術(shù)后用物按《手術(shù)室特殊感染手術(shù)的處理制度》執(zhí)行。

　�。�7）各種手術(shù)設(shè)備均應(yīng)定位放置，建立使用記錄本，登記使用及維修情況。手術(shù)器械、敷料、藥品由專(zhuān)人管理，保證手術(shù)需要。急救車(chē)內(nèi)物品及藥品每天定時(shí)、定人檢查、整理并及時(shí)記錄。

　�。�8）巡回護(hù)士做好手術(shù)間環(huán)境（溫、濕度）管理，及時(shí)記錄。做好連臺(tái)手術(shù)間清潔、空氣消毒、空氣凈化及登記工作，降低手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格管理并隨時(shí)抽查清潔工清潔質(zhì)量，做好每月一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)工作，將檢測(cè)結(jié)果妥善保存。

　�。�9）對(duì)手術(shù)患者做詳細(xì)登記，按時(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

　　二、手術(shù)人員進(jìn)出手術(shù)室管理制度

　�。�1）進(jìn)出手術(shù)室的工作人員必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及手術(shù)室的管理要求，按照規(guī)定路線(xiàn)出入。與手術(shù)無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入手術(shù)室或進(jìn)入手術(shù)室洗澡。

　�。�2）凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)按規(guī)定更換手術(shù)室所備衣、褲、口罩、帽、鞋，著裝整齊并符合要求，上衣扎在褲帶內(nèi)，頭發(fā)、口鼻不外露。手術(shù)人員外出時(shí)應(yīng)穿外出衣，換外出鞋。

　　（3）進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)領(lǐng)取參觀牌方可進(jìn)入手術(shù)間（包括夜間）參觀指定手術(shù)。

　　（4）進(jìn)入手術(shù)室人員必須遵守手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度，愛(ài)護(hù)手術(shù)室環(huán)境，用后的手術(shù)衣、拖鞋、口罩、帽子必須應(yīng)棄于指定地點(diǎn)。

　�。�5）外來(lái)參觀人員進(jìn)入手術(shù)室必須提前申請(qǐng)，經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。

　　（6）患上呼吸道感染者原則上不得進(jìn)入手術(shù)室，確需進(jìn)入需帶雙層口罩。上肢患皮膚病者、上肢皮膚有傷口者、傷口皮膚已發(fā)生感染者不得進(jìn)入手術(shù)室。

　　（7）貴重物品及現(xiàn)金不得帶入手術(shù)室，如遺失后果自負(fù)。

　　三、手術(shù)室參觀制度

　�。�1）限制手術(shù)間參觀人數(shù)，最多不宜超過(guò)三人。

　�。�2）各科室應(yīng)將當(dāng)臺(tái)手術(shù)參觀人員姓名準(zhǔn)確填寫(xiě)在《手術(shù)通知單》上，手術(shù)當(dāng)日，當(dāng)臺(tái)巡回護(hù)士根據(jù)《手術(shù)通知單》上參觀人員名單發(fā)放參觀牌。

　�。�3）參觀人員應(yīng)將參觀牌掛在胸前，按照要求規(guī)范著裝后進(jìn)入手術(shù)室。參觀完畢將參觀牌歸還當(dāng)臺(tái)巡回護(hù)士。

　�。�4）參觀人員只能在參觀牌上注明的手術(shù)間內(nèi)參觀當(dāng)臺(tái)手術(shù)，手術(shù)結(jié)束立即離開(kāi)，參觀過(guò)程中不得到其他手術(shù)間參觀手術(shù)。手術(shù)間巡回護(hù)士嚴(yán)格管理，無(wú)參觀牌或與參觀牌上注明的手術(shù)間號(hào)數(shù)不符合者，巡回護(hù)士有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)間。

　�。�5）手術(shù)結(jié)束，參觀人員應(yīng)立即離開(kāi)手術(shù)室，以免影響連臺(tái)手術(shù)參觀人員進(jìn)入。參觀人員不得在手術(shù)室長(zhǎng)時(shí)間逗留，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消下次參觀手術(shù)的資格。

　�。�6）如有違反規(guī)定、不服從手術(shù)室工作人員管理者，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)報(bào)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)肅處理。

　　四、手術(shù)室安全管理制度

　�。ㄒ唬┦中g(shù)患者安全管理

　　（1）排班護(hù)士長(zhǎng)按照手術(shù)類(lèi)別、急診/擇期手術(shù)合理安排手術(shù)。

　　（2）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》把握三方核查時(shí)機(jī)與核查內(nèi)容，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術(shù)。

　�。�3）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及告知制度》，根據(jù)患者病情及個(gè)體差異不同定制詳細(xì)、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，有針對(duì)性的對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者有效告知。

　�。�4）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)室接送患者制度》，運(yùn)送途中注意為患者保暖；保護(hù)患者的頭部及足部，防止撞傷；合理使用約束帶，防止患者墜床；保持輸液、輸血管道通暢；保證各種引流管通暢，防止滑脫。

　�。�5）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)體位安全管理制度》，規(guī)范安置手術(shù)體位，防止因體位安置不當(dāng)給患者造成損傷。

　　（6）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)物品清點(diǎn)制度》，準(zhǔn)確把握手術(shù)物品清點(diǎn)時(shí)機(jī)及清點(diǎn)內(nèi)容。避免手術(shù)用物遺留患者體腔，確�；颊呤中g(shù)安全。

　　（二）手術(shù)物品安全管理

　　（1）嚴(yán)格執(zhí)行《儀器設(shè)備使用管理制度》，所有儀器設(shè)備定人管理、定位放置、定人操作。建立《儀器設(shè)備巡檢登記表》，每月對(duì)設(shè)備進(jìn)行使用狀況檢查及保養(yǎng)并記錄。

　　（2）嚴(yán)格執(zhí)行《無(wú)菌物品管理制度》，包括一次性無(wú)菌物品、無(wú)菌器械包及無(wú)菌敷料包。所有無(wú)菌物品專(zhuān)人管理，合理存放，一人一用，每月進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)并妥善保管檢查結(jié)果。無(wú)菌器械及無(wú)菌器械包使用前，查對(duì)包外名稱(chēng)、有效期、消毒滅菌指示卡、外包裝是否符合要求。

　�。�3）嚴(yán)格執(zhí)行《搶救藥品及急救器材管理制度》，搶救藥品及急救器材定點(diǎn)、定位、定量放置。做好藥品及器材定期檢查，確保搶救藥品無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)告罄;急救器材性能良好,以備應(yīng)急使用。

　�。ㄈ�）手術(shù)室環(huán)境安全管理

　�。�1）所有人員必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章工作。

　　(2)使用各種氣體時(shí)，嚴(yán)格核對(duì)氣體類(lèi)別，檢查出氣孔功能是否完好，用畢及時(shí)拔下。

　�。�3）嚴(yán)禁在手術(shù)室使用明火，易燃易爆物存放在安全地點(diǎn)并妥善保管，避免火災(zāi)發(fā)生。

　　（4）私人貴重物品嚴(yán)禁帶入或自行保管好，丟失時(shí)請(qǐng)上報(bào)保衛(wèi)處。

　�。�5）值班人員嚴(yán)格檢查水、電、氣、門(mén)的安全，并填寫(xiě)《值班人員安全記錄表》。

　�。ㄎ澹�、手術(shù)安全核查制度

　�。�1）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

　�。�2）本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。

　�。�3）手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)識(shí)有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)志以便核查。

　　（4）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。如無(wú)麻醉師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫(xiě)表格。

　�。�5）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：

　　a.麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全核查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。

　　b．手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)確情況的核查由手術(shù)室士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

　　c．患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

　　d.三方核查人確認(rèn)無(wú)誤后分別簽名。

　　（6）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟一次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

　　（7）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

　�。�8）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要負(fù)責(zé)人。

　　（9）醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)等醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

　�。�10）《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中管理。

　�。�11）手術(shù)科室與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

　　六、手術(shù)室接、送患者制度

　�。ㄒ唬┙踊颊�

　　（1）手術(shù)室工作人員到病房接手術(shù)患者。提前30min接患者入手術(shù)室，病情危重者由經(jīng)治醫(yī)生護(hù)送。

　　（2）接患者是，手術(shù)室工作人員根據(jù)《手術(shù)通知單》《手術(shù)患者接送交接單》仔細(xì)查對(duì)患者腕帶信息、身份信息、手術(shù)相關(guān)信息，清點(diǎn)隨身攜帶的手術(shù)用物，確認(rèn)無(wú)誤后手術(shù)室工作人員及病房護(hù)士在《手術(shù)患者接送交接單》上雙簽名。

　�。�3）患者應(yīng)著病員服，隨身物品如首飾、手表、現(xiàn)金等貴重物品等一律不得帶入手術(shù)室。

　　（4）手術(shù)患者先接入術(shù)前準(zhǔn)備間，由手術(shù)室護(hù)士查對(duì)并戴好手術(shù)帽，在手術(shù)推床上懸掛相應(yīng)手術(shù)間號(hào)牌，建立靜脈通道，并做好心理護(hù)理。

　�。�5）手術(shù)護(hù)士接患者入手術(shù)間后，將患者妥善安置于手術(shù)床上，并固定約束帶，防止墜床或發(fā)生其他意外。按照病歷資料和根據(jù)《手術(shù)通知單》仔細(xì)查對(duì)患者腕帶信息、身份信息、手術(shù)相關(guān)信息，清點(diǎn)隨時(shí)攜帶的手術(shù)用物，確保正確的患者、正確的手術(shù)、正確的部位。

　�。ǘ�）送患者

　�。�1）手術(shù)結(jié)束，整理患者著裝，確保切口部位無(wú)血跡、消毒液，頭發(fā)不外露。保護(hù)患者隱私。

　�。�2）全麻患者術(shù)后病人清醒后由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同送患者到病房/IcU，巡回護(hù)士與病房/IcU護(hù)士詳細(xì)交接患者術(shù)中特殊情況，用藥及輸液輸血情況，各引流管、靜脈通道、受壓部位皮膚完整性以及隨身攜帶的物品情況，巡回護(hù)士與病房/IcU護(hù)士在《手術(shù)患者接送交接單》上雙簽名。

　�。�3）局部麻醉患者術(shù)后由手術(shù)室工作人員送回病房，與病房護(hù)士交接，并在《手術(shù)患者接送交接單》上雙簽名。

　　七、手術(shù)室查對(duì)制度

　�。�1）認(rèn)真落實(shí)《手術(shù)安全核查制度》，根據(jù)手術(shù)通知單、病歷及手術(shù)患者腕帶核對(duì)患者身份信息及手術(shù)相關(guān)信息。把握好手術(shù)核查的各個(gè)時(shí)機(jī)與環(huán)節(jié)，明確核查責(zé)任人，確保正確的手術(shù)患者、正確的部位、正確的手術(shù)。

　�。�2）執(zhí)行輸液、輸血、用藥等醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)要做好‘三查七對(duì)’或‘三查八對(duì)’工作，防止差錯(cuò)、事故發(fā)生。

　�。�3）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)物品清點(diǎn)制度》及《手術(shù)物品術(shù)中管理制度》，確保手術(shù)前后物品數(shù)目相符，嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)。

　�。�4）無(wú)菌物品在使用前應(yīng)仔細(xì)查看物品名稱(chēng)、消毒滅菌方式、有效期、包外監(jiān)測(cè)結(jié)果，檢查包外包裝有無(wú)松散、破損、潮濕，符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)后方可打開(kāi)；無(wú)菌物品開(kāi)包使用前應(yīng)先檢查包內(nèi)指示卡，達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)方可使用。

　�。�5）嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)標(biāo)本存放、送檢制度》，妥善保管手術(shù)標(biāo)本，準(zhǔn)確登記、及時(shí)送檢，嚴(yán)防手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤或遺失。

　�。�6）認(rèn)真落實(shí)《手術(shù)患者手術(shù)體位安全管理制度》做好手術(shù)前患者

　　皮膚完整性檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與病房護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，并在《護(hù)理記錄單》準(zhǔn)確記錄；術(shù)后再次核查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，并在《護(hù)理記錄單》上準(zhǔn)確記錄。

　�。�7）術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，在執(zhí)行前后均需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉師確認(rèn)后方可執(zhí)行。口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對(duì)書(shū)面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無(wú)誤。

　　八、手術(shù)物品清點(diǎn)制度

　　手術(shù)物品清點(diǎn)包括清點(diǎn)物品數(shù)量、規(guī)格型號(hào)、完整性。執(zhí)行五次清點(diǎn)制度，即：鋪置無(wú)菌器械桌時(shí)，手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后以及皮膚縫合完畢后五個(gè)清點(diǎn)環(huán)節(jié)。在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后的清點(diǎn)環(huán)節(jié)，手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士需共同參加。

　�。�1）鋪置無(wú)菌器械桌時(shí)。洗手護(hù)士打開(kāi)無(wú)菌器械包，按照包內(nèi)《器械清單》自行清點(diǎn)手術(shù)器械的數(shù)量、規(guī)格型號(hào)、完整性。如有不符，應(yīng)立即通知巡回護(hù)士，并告知器械管理護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)。

　�。�2）手術(shù)開(kāi)始前的清點(diǎn)：

　　A．洗手護(hù)士將器械桌整理完畢，與巡回護(hù)士共同仔細(xì)清點(diǎn)《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上要求的內(nèi)容，包括手術(shù)器械、紗布、棉片、小紗球（花生米）、縫針、線(xiàn)卷、電刀清潔片等。

　　B．清點(diǎn)時(shí)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同唱點(diǎn)，每清點(diǎn)一項(xiàng)由巡回護(hù)士復(fù)述，得到洗手護(hù)士確認(rèn)后在《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上記錄一項(xiàng)。

　　c．清點(diǎn)器械時(shí)血管鉗應(yīng)分類(lèi)清點(diǎn)、分類(lèi)記錄。

　　D.帶教實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修生及新護(hù)士洗手時(shí)，必須由帶教老師自己清點(diǎn)、檢查、核對(duì)。

　�。�3）術(shù)中清點(diǎn)物品：

　　A．術(shù)前清點(diǎn)完成后，立即將敷料桶清理干凈，再次檢查手術(shù)間內(nèi)有無(wú)遺留紗布，然后再做記錄等其他工作。

　　B．手術(shù)臺(tái)上已清點(diǎn)的大小紗布、棉片等一律不得進(jìn)行剪裁。臺(tái)上用過(guò)的紗球、棉片、小紗布、小紗球（花生米）等小物品應(yīng)放于無(wú)菌器械桌指定位置，不得棄于地上的敷料桶內(nèi)。

　　c．手術(shù)用的縫針用后及時(shí)別在針板上，不得放于他處。術(shù)中斷針，應(yīng)立即報(bào)告巡回護(hù)士，并完整保存。

　　D.洗手護(hù)士要提醒醫(yī)生共同記住手術(shù)切口內(nèi)放置的雙紗、小紗布的數(shù)目，小物品用后及時(shí)回收。

　　E.術(shù)中需改變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍并臨時(shí)增加手術(shù)用物時(shí)，應(yīng)按規(guī)定清點(diǎn)、檢查、核對(duì)、登記。

　　F.根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，術(shù)中需增加用物時(shí)，洗手巡回護(hù)士共同對(duì)點(diǎn)兩遍后及時(shí)記錄。

　　G.原則上術(shù)中不行交接班，實(shí)行負(fù)責(zé)到底制，如遇特殊情況要行術(shù)中交接班，接班護(hù)士與交班護(hù)士應(yīng)共同對(duì)點(diǎn)兩遍后及時(shí)記錄。

　　H.洗手和巡回護(hù)士在手術(shù)的始終均要注意觀察手術(shù)間的情況，防止手術(shù)物品意外流動(dòng)或遺失，以確保清點(diǎn)的準(zhǔn)確性。

　�。�4）關(guān)閉體腔前的清點(diǎn)

　　A.洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同按照《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上的內(nèi)容逐項(xiàng)清點(diǎn)、逐項(xiàng)記錄。

　　B.物品清點(diǎn)準(zhǔn)確無(wú)誤后，手術(shù)護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)生，方可關(guān)閉切口。

　　c.物品清點(diǎn)不符合時(shí)，不得關(guān)閉切口。洗手、巡回護(hù)士應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)生共同查找，并立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)采取相應(yīng)措施，杜絕手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)等差錯(cuò)事故發(fā)生。

　�。�5）關(guān)閉體腔后的清點(diǎn)：清點(diǎn)方法和內(nèi)容同關(guān)閉體腔前的清點(diǎn)。

　�。�6）皮膚縫合后的清點(diǎn)：清點(diǎn)方法和內(nèi)容同關(guān)閉體腔前的清點(diǎn)。

　　九、手術(shù)室體位安全管理制度

　�。�1）體位固定要牢靠舒適，保持呼吸道通暢。

　�。�2）確保血管、神經(jīng)不受壓，體位墊保持平整、干燥、清潔。

　�。�3）手術(shù)體位安置妥當(dāng)，平臥位患者上肢外展不超過(guò)90度：側(cè)臥位患者健側(cè)腋下墊軟枕，避免健側(cè)腋神經(jīng)受壓：截石位患者腘窩下墊棉墊保護(hù)。

　�。�4）患者體表無(wú)接觸金屬，無(wú)肌肉骨骼過(guò)度牽拉，不影響患者的呼吸、循環(huán)和外周神經(jīng)。

　�。�5）體位擺放合理，保證麻醉安全，手術(shù)野暴露清楚，最大限度滿(mǎn)足醫(yī)生手術(shù)需要。手術(shù)體位安置完成，巡回護(hù)士再次檢查，確�；颊甙踩�。

　�。�6）術(shù)后檢查患者有無(wú)壓傷，回病房或IcU，應(yīng)認(rèn)真與病房或監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員進(jìn)行交接，并做好記錄。

　　（7）體位墊（體位支架）一用一洗一消毒，用后的體位墊（體位支架）置于指定的清潔、干燥、通風(fēng)地點(diǎn)，避免手術(shù)患者交叉感染。

　　十、手術(shù)室交接班制度

　　（一）晨間交班制度

　�。�1）每日晨7：55分開(kāi)始交班，由夜班值班護(hù)士向全體護(hù)士交接夜班工作情況，內(nèi)容包括急診手術(shù)相關(guān)情況，急診手術(shù)特殊器械、高值物品使用情況，當(dāng)日手術(shù)特殊器械、物品準(zhǔn)備情況，當(dāng)日手術(shù)更改情況，值班人員參加手術(shù)情況等。（2）夜班值班護(hù)士認(rèn)真填寫(xiě)交班本，字跡清晰，內(nèi)容全面、準(zhǔn)確、真實(shí)。

　　（3）參加交班的人員應(yīng)做裝整齊，認(rèn)真聽(tīng)取交班內(nèi)容，以便準(zhǔn)確查對(duì)患者并做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

　�。ǘ�）術(shù)中交接班制度

　�。�1）手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中原則上不交接班，如遇特殊情況，術(shù)中需要交接班，應(yīng)由洗手護(hù)士、巡回護(hù)士及接班護(hù)士共同交接。

　　（2）交班護(hù)士應(yīng)清楚交接手術(shù)進(jìn)展情況，患者接受輸血、輸液及

　　用藥情況，手術(shù)器械及特殊物品使用情況等，并共同按照《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上記錄的內(nèi)容逐一認(rèn)真清點(diǎn)。清點(diǎn)結(jié)束確認(rèn)無(wú)誤后，由接班護(hù)士在《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上記錄并簽名。

　�。�3）根據(jù)《手術(shù)患者接送交接單》仔細(xì)交接患者手術(shù)所帶的隨身物品，確保患者物品無(wú)遺失。

　�。ㄈ�）值班人員交接班制度

　　(1)下午值班護(hù)士應(yīng)將未完成的列行手術(shù)及急診手術(shù)情況向夜班護(hù)士交接。

　　(2)夜班護(hù)士根據(jù)手術(shù)情況及值班人員安排手術(shù)間人員的交接。

　　(3)夜班護(hù)士在保證手術(shù)安全的前提下按照《術(shù)中交接班制度》進(jìn)行手術(shù)交接。

　　十一、手術(shù)室搶救工作制度

　�。�1）手術(shù)室搶救工作由護(hù)士長(zhǎng)組織指揮，并指派有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)全面搶救工作。

　�。�2）參加搶救的人員必須全力以赴，明確分工，密切配合，保證搶救及時(shí)、迅速、有效。

　　（3）遇到危重或直接推入手術(shù)室搶救的患者，手術(shù)護(hù)理人員必須及時(shí)接應(yīng)患者，同時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)組織人員全力搶救，做到分秒必爭(zhēng)。

　　（4）搶救過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，密切觀察病情，做好搶救記錄。

　�。�5）搶救患者過(guò)程中用藥必須二人差對(duì)無(wú)誤后方可使用，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述并得到確認(rèn)后方可執(zhí)行。搶救過(guò)程中使用過(guò)的藥物安瓿應(yīng)暫時(shí)保留備查。

　�。�6）搶救完畢，用后物品分類(lèi)處置。做好搶救記錄，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。

　　十二、手術(shù)室搶救藥品及急救器材管理制度

　�。�1）手術(shù)室搶救藥品及急救器材由急救藥品及急救器材指定管理人員負(fù)責(zé)全面管理。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)定期檢查與不定期抽查，并做好檢查記錄。

　　（2）搶救藥品及急救器材要做到定點(diǎn)、定位、定量放置。

　�。�3）急救藥品管理人員每半個(gè)月檢查搶救車(chē)內(nèi)搶救藥品，每種藥品安基數(shù)及時(shí)添加并查對(duì)藥品效期與質(zhì)量，仔細(xì)填寫(xiě)《搶救藥品登記本》，在確保搶救車(chē)處于完好備用狀態(tài)后貼上封條，注明檢查時(shí)間、檢查人。搶救車(chē)列為每日交接班內(nèi)容，保證手術(shù)室搶救藥品無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)告罄現(xiàn)象。

　�。�4）急救器材管理人員每周清點(diǎn)急救器材的數(shù)量，并仔細(xì)檢查每一件急救器材，保證性能良好，以備應(yīng)急使用。

　　十三、手術(shù)室護(hù)理不良事件報(bào)告制度

　�。�1）制定手術(shù)室護(hù)理不良事件防范措施，完善專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度。

　　（2）建立《手術(shù)室護(hù)理不良事件登記本》，對(duì)發(fā)生不良事件的當(dāng)事人，不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)。結(jié)果、處理詳細(xì)記錄。

　　（3）發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)于24小時(shí)之內(nèi)口頭上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)給予積極、正確的處理。24小時(shí)內(nèi)上報(bào)書(shū)面材料，將不良事件發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見(jiàn)上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。

　　（4）發(fā)生不良事件后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專(zhuān)人負(fù)責(zé)做好患者及家屬的思想工作。

　�。�5）發(fā)生不良事件的有關(guān)記錄、檢查報(bào)告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷(xiāo)毀，并保存患者的標(biāo)本，以備鑒定。

　�。�6）不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科及相關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事件性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。

　　十四、手術(shù)室壓瘡、難免壓瘡登記報(bào)告制度

　　（一）術(shù)前評(píng)估

　　(1)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，需對(duì)患者年齡、體態(tài)、體質(zhì)、皮膚狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況等情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)可能發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行有效告知，術(shù)前做到周密準(zhǔn)備，規(guī)范操作，盡量避免皮膚受損。

　�。�2）術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮膚完整性已經(jīng)受損，應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生與病房護(hù)士長(zhǎng)溝通確認(rèn)。

　�。�3）術(shù)前患者皮膚完整，但根據(jù)術(shù)前評(píng)估結(jié)果顯示為可能發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前方時(shí)應(yīng)進(jìn)行有效告知。

　�。�4）巡回護(hù)士應(yīng)根據(jù)術(shù)前評(píng)估制度手術(shù)護(hù)理計(jì)劃，術(shù)前備齊相關(guān)用物。

　�。ǘ�）術(shù)中護(hù)理

　�。�1）對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行皮膚完整性常規(guī)檢查。術(shù)前已發(fā)生皮膚受損的患者，應(yīng)及時(shí)與病房護(hù)士長(zhǎng)溝通確認(rèn)，并在《臨床護(hù)理記錄單》上準(zhǔn)確記錄皮膚受損面積、受損程度等。根據(jù)術(shù)前制定的護(hù)理計(jì)劃，規(guī)范操作，合理安置手術(shù)體位，術(shù)中密切觀察，盡量避免皮膚受損程度進(jìn)一步加重。

　　（2）術(shù)前皮膚完整，但根據(jù)術(shù)前評(píng)估結(jié)果顯示為可能發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)患者，巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前填寫(xiě)《手術(shù)患者難免壓瘡申報(bào)表》，并在《手術(shù)室壓瘡篩查記錄表》上登記患者及手術(shù)相關(guān)信息。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前向護(hù)理部申報(bào)手術(shù)患者難免壓瘡。根據(jù)術(shù)前制訂的護(hù)理計(jì)劃，有效落實(shí)護(hù)理措施，在條件允許的情況下為患者實(shí)施

　　適當(dāng)按摩，保證受壓皮膚血液循環(huán)，盡量避免皮膚受壓。

　�。ㄈ�）術(shù)后檢查

　　仔細(xì)檢查患者全身皮膚狀況，如發(fā)現(xiàn)壓瘡發(fā)生，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施并向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，積極與病房護(hù)士長(zhǎng)溝通，在《臨床護(hù)理記錄單》上準(zhǔn)確記錄受損皮膚面積、受損程度等。巡回護(hù)士將手術(shù)患者信息及壓瘡發(fā)生相關(guān)情況形成書(shū)面報(bào)告經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審批后上交護(hù)理部。

　　十五、手術(shù)室消毒隔離制度

　�。�1）手術(shù)室成立消毒隔離制度監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各小組的職責(zé)，根據(jù)國(guó)家相關(guān)部門(mén)出臺(tái)的政策規(guī)范結(jié)合醫(yī)院的具體要求，小組成員需制定不斷完善醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)制度，并檢查措施的落實(shí)情況。

　�。�2）專(zhuān)人負(fù)責(zé)手術(shù)室感染監(jiān)控、評(píng)價(jià)、資料整理與儲(chǔ)存和相關(guān)信息

　　上報(bào)工作。

　�。�3）專(zhuān)人負(fù)責(zé)手術(shù)無(wú)菌物品的管理與監(jiān)測(cè)，確保滅菌合格率為100%。

　�。�4）工作人員按規(guī)定路線(xiàn)進(jìn)入手術(shù)室，著裝符合要求。嚴(yán)格控制與管理手術(shù)參觀人員。

　�。�5）手術(shù)室建筑布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求。嚴(yán)格劃分三區(qū)，各區(qū)域間標(biāo)志明確。

　�。�6）按手術(shù)切口類(lèi)別安排I類(lèi)、II類(lèi)，III類(lèi)手術(shù)間，特殊感染手術(shù)安排在感染手術(shù)間。手術(shù)器具及物品一用一洗一滅菌，手術(shù)器械及敷料均采用高溫高壓滅菌，不能經(jīng)高溫高壓的物品須采用等離子滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、低溫滅菌器滅菌。

　　（7）手術(shù)體位墊（體位支架）規(guī)范管理，保證患者一用一洗一消毒，存放在指定的清潔、干燥、通風(fēng)的地點(diǎn)，避免手術(shù)患者交叉感染。

　�。�8）規(guī)范使用無(wú)菌物品。手術(shù)過(guò)程中，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。

　�。�9）手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度。每日手術(shù)前后，接臺(tái)手術(shù)之間進(jìn)行濕式檫試、清掃、每周一次徹底衛(wèi)生清掃，各區(qū)域使用的掃帚、拖把、抹布嚴(yán)格按區(qū)域分開(kāi)。

　　（10）術(shù)后器械應(yīng)按規(guī)定流程、路線(xiàn)送往消毒供應(yīng)中心處置。術(shù)后敷料放于指定地點(diǎn)，按規(guī)定處理。手術(shù)廢棄物置于雙層黃色塑料袋，銳氣棄于銳氣桶，封閉運(yùn)往指定地點(diǎn)進(jìn)行處理。

　�。�11）每月對(duì)手術(shù)間空氣、手術(shù)人員的手、無(wú)菌物品、物體表面等進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)并記錄。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，組長(zhǎng)組織人員研究討論，分析問(wèn)題，提出整改措施，并督促實(shí)施。定期做效果評(píng)價(jià)，并有記錄。

　　十六、手術(shù)室器械管理制度

　�。�1）洗手護(hù)士在打開(kāi)無(wú)菌器械前，應(yīng)仔細(xì)查對(duì)器械包的名稱(chēng)、有效期、消毒滅菌指示卡、無(wú)菌包外包裝是否符合要求。

　　(2)打開(kāi)無(wú)菌器械包后按照包內(nèi)器械清點(diǎn)單仔細(xì)清點(diǎn)器械數(shù)目，查對(duì)器械規(guī)格型號(hào)并檢查器械完整性。如有不符，應(yīng)立即報(bào)告巡回護(hù)士，及時(shí)與消毒供應(yīng)中心聯(lián)系并在《手術(shù)器械誤差登記本》上如實(shí)記錄。

　�。�3）在手術(shù)過(guò)程中器械損壞或發(fā)現(xiàn)有功能不良的器械，術(shù)后到器械室更換，并做好登記。

　�。�4）器械室護(hù)士定期抽查手術(shù)器械的清洗質(zhì)量，如不符合要求立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)與消毒供應(yīng)中心溝通。

　�。�5）對(duì)需要維修和要入柜存放的器械，必須經(jīng)過(guò)消毒滅菌后再送到器械維修室進(jìn)行維修或存入柜存放。

　�。�6）對(duì)由于術(shù)后不仔細(xì)清點(diǎn)、整理導(dǎo)致器械流失或遺失者，按照手術(shù)室相關(guān)規(guī)定賠償。

　�。�7）手術(shù)器械原則上不外借，如遇特殊情況需要將手術(shù)器械帶離手術(shù)室在不影響院內(nèi)手術(shù)開(kāi)展的情況下經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后再外借。外借器械必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還手術(shù)室。

　　十七、手術(shù)室一次性物品管理制度

　�。ㄒ唬┮淮涡詿o(wú)菌物品管理制度

　�。�1）一次性物品存放間溫濕度符合要求，專(zhuān)人管理，有清潔與消毒措施，限制無(wú)關(guān)人員出入。

　�。�2）一次性產(chǎn)品要去除外包裝方可放入一次性物品庫(kù)房?jī)?chǔ)存。

　　（3）儲(chǔ)物架應(yīng)由不易吸潮、表面光潔的材料制成，使之易于清潔和消毒。

　�。�4）分類(lèi)放置，放于離地20-25cm，離天花板5cm處。

　�。�5）一次性無(wú)菌物品不得與其他物品混放。

　�。ǘ�）一次性物品使用制度

　�。�1）合格的無(wú)菌物品，應(yīng)標(biāo)明滅菌日期，過(guò)期物品一律不能使用。

　�。�2）一次性無(wú)菌物品一人一次性使用，不得重復(fù)使用。

　　（3）使用時(shí)應(yīng)檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無(wú)菌物品使用。

　�。�4）無(wú)菌物品落在地，或誤放不潔之處均應(yīng)視為受到污染，不可作為無(wú)菌物品使用。

　�。�5）每月對(duì)一次性物品進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)控，留好記錄備查。

　　(三)一次性無(wú)菌物品使用后處理制度

　　（1）一次性銳器使用后不應(yīng)與其他廢物混放，用后必須穩(wěn)妥安全地置入銳器盒中。

　�。�2）其他使用后的一次性物品用黃色垃圾袋盛裝，3/4滿(mǎn)后密閉運(yùn)送。

　　十八、手術(shù)室器械及物品借用制度

　�。�1）手術(shù)室的儀器、設(shè)備、器械一律不外借。如遇特殊情況需報(bào)備醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)通知器械管理護(hù)士在不影響院內(nèi)手術(shù)開(kāi)展的情況下借出，但必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還。

　�。�2）病房借手術(shù)器械包時(shí)（如骨牽引、切開(kāi)引流、清創(chuàng)、膀胱穿刺造瘺、尿道探條等）醫(yī)師必須向手術(shù)室提交《手術(shù)通知單》，并開(kāi)具借條，借條上注明借包日期、時(shí)間、科室、器械名稱(chēng)，本院醫(yī)師簽全名。

　�。�3）如在節(jié)假日或夜班時(shí)借出器械包或物品，值班護(hù)士與器械管理護(hù)士詳細(xì)交接并負(fù)責(zé)將外借器械追回。物品歸還時(shí)，必須經(jīng)器械管理護(hù)士或值班護(hù)士清點(diǎn)無(wú)誤后將借條還給病房醫(yī)師。

　　十九、手術(shù)標(biāo)本管理制度

　�。ㄒ唬┬g(shù)后病檢標(biāo)本管理制度

　　（1）手術(shù)醫(yī)生取下手術(shù)標(biāo)本后交給洗手護(hù)士，洗手護(hù)士根據(jù)標(biāo)本大小、性狀采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄍ咨票９堋?/p>

　�。�2）巡回護(hù)士根據(jù)標(biāo)本大小選擇型號(hào)合適的標(biāo)本袋，準(zhǔn)確填寫(xiě)標(biāo)本外標(biāo)簽上相應(yīng)內(nèi)容，確�；颊咝畔⑴c標(biāo)本信息準(zhǔn)確無(wú)誤，填寫(xiě)標(biāo)簽須字跡工整、清晰可辨。

　�。�3）手術(shù)結(jié)束，洗手護(hù)士再次與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)標(biāo)本數(shù)量與名稱(chēng)，核對(duì)無(wú)誤后裝入標(biāo)本袋準(zhǔn)備送檢。

　�。�4）術(shù)畢巡回護(hù)士監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)《病理檢查申請(qǐng)單》，并與洗手護(hù)士共同查對(duì)患者身份信息、標(biāo)本數(shù)量及名稱(chēng)，核對(duì)無(wú)誤后由洗手護(hù)士將標(biāo)本送檢。

　　（5）被帶教的進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士不得單獨(dú)送檢手術(shù)標(biāo)本，必須由帶教老師親自帶領(lǐng)，確保正確送檢手術(shù)標(biāo)本。

　�。�6）裝入標(biāo)本袋固定標(biāo)本的液量要將標(biāo)本全部淹沒(méi)，并檢查標(biāo)本袋質(zhì)量，防止固定液滲漏。

　�。�7）洗手護(hù)士送檢時(shí)須核對(duì)《病理檢查申請(qǐng)單》與標(biāo)本袋外標(biāo)簽填寫(xiě)的患者身份信息與標(biāo)本信息是否一致，確認(rèn)無(wú)誤后認(rèn)真填寫(xiě)《病理標(biāo)本登記本》上相應(yīng)內(nèi)容，并簽全名。注意字跡工整、清晰可辨。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)檢查手術(shù)標(biāo)本送檢的正確性，檢查無(wú)誤后在《病理標(biāo)本登記本》相應(yīng)位置簽全名。

　�。�8）手術(shù)標(biāo)本應(yīng)由專(zhuān)人定時(shí)送檢。送檢人員定時(shí)清點(diǎn)標(biāo)本數(shù)量，整理《病例檢查申請(qǐng)單》，檢查固定標(biāo)本液量，標(biāo)本袋外標(biāo)簽無(wú)脫落，無(wú)誤后在《病例標(biāo)本登記本》上注明送檢日期及標(biāo)本總數(shù)并簽名。所有送檢標(biāo)本應(yīng)入柜上鎖保管，用整理箱盛裝并列為每日交接班內(nèi)容。病理標(biāo)本接受人員逐一仔細(xì)核對(duì)無(wú)誤后，雙方在《病理標(biāo)本登記本》上簽名并注明送檢日期，一旦發(fā)現(xiàn)送檢標(biāo)本有誤必須立即通知洗手護(hù)士本人，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)解決，以免錯(cuò)失補(bǔ)救的時(shí)機(jī)。

　�。�9）病理標(biāo)本返回手術(shù)室后，接收?qǐng)?bào)告的護(hù)士應(yīng)立即在《病理標(biāo)本登記本》上注明病理報(bào)告返回日期，病歷報(bào)告內(nèi)容并簽名。

　�。�10）病理報(bào)告返回手術(shù)室后，在做好相關(guān)登記后，應(yīng)立即將病理報(bào)告送往相應(yīng)臨床科室，在臨床科室醫(yī)生接收?qǐng)?bào)告后，必須在《病理標(biāo)本登記本》上簽名。

　　二十、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理制度

　�。ㄒ唬�將“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工作制度化

　　根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定具體使用制度（詳見(jiàn)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》使用制度）。每一例手術(shù)均需執(zhí)行此項(xiàng)工作。

　　（二）組織學(xué)習(xí)

　　手術(shù)室組織全體人員對(duì)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行統(tǒng)一學(xué)習(xí)。

　　（三）學(xué)習(xí)內(nèi)容

　�。�1）通過(guò)采用國(guó)際上通用的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)”辦法，可以了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度，還可以準(zhǔn)確的比較各醫(yī)院之間手術(shù)部位感染率的差距，也可以與國(guó)際作橫向比較。

　�。�2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（nnIS）簡(jiǎn)介：

　　在國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中是按照美國(guó)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手則》中的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（nnIS）”將手術(shù)分為四級(jí)，即nnIS 0級(jí)、nnIS 1級(jí)、nnIS 2級(jí)和nnIS 3級(jí)，然后分別對(duì)各級(jí)手術(shù)的手術(shù)切口感染率進(jìn)行比較，從而提高了該指標(biāo)在進(jìn)行比較時(shí)的準(zhǔn)確性和可比性。

　　（3）、具體內(nèi)容及使用方法如下：

　�、�、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間這三個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算的。定義如下：

　　a、手術(shù)切口清潔程度。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類(lèi)：Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：

　　手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口周邊無(wú)炎癥；患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道、和/或尿道插管；患者沒(méi)有意識(shí)障礙。 Ⅱ類(lèi)手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）：

　　上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道、和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者；Ⅲ類(lèi)手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：

　　開(kāi)放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口。 Ⅳ類(lèi)手術(shù)切口（污染手術(shù)）：

　　嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。

　　b、麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)（ASA分級(jí)）：

　　P1:正常的患者；除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日�；顒�(dòng)受限，但未喪失工作能力P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人P6：腦死亡的患者

　　c、手術(shù)持續(xù)時(shí)間。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組，即“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”“手術(shù)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”。

　�、凇⑹中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的計(jì)算：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為nnIS 0級(jí)，1分為nnIS 1級(jí)，2分為nnIS 2級(jí)，3分為nnIS 3級(jí)。手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值見(jiàn)下表。

　　分值0分手術(shù)切口Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口、Ⅱ類(lèi)手術(shù)切口1分Ⅲ類(lèi)手術(shù)切口、Ⅳ類(lèi)手術(shù)切口手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)計(jì)算舉例項(xiàng)目患者甲發(fā)現(xiàn)評(píng)分切口清潔度分級(jí)麻醉分級(jí)手術(shù)時(shí)間P3未超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)麻醉分級(jí)P1、P2手術(shù)持續(xù)時(shí)間未超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間P3、P4、P5超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間患者乙發(fā)現(xiàn)評(píng)分Ⅲ類(lèi)1患者丙發(fā)現(xiàn)評(píng)分Ⅳ類(lèi)1 Ⅱ類(lèi)0 1 0 P4超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間3級(jí)1 P1 0 0 1未超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間1級(jí)1級(jí)

　　二十一、手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及告知制度

　�。�1）巡回護(hù)士按照《手術(shù)通知單》信息進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，評(píng)估內(nèi)容包括患者年齡、體態(tài)、體質(zhì)、皮膚狀況、有無(wú)并發(fā)癥、手術(shù)將持續(xù)的時(shí)間等信息，有特殊情況《手術(shù)患者術(shù)前訪(fǎng)視單》上注明。

　�。�2）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者要及時(shí)告知患者及家屬，講明即時(shí)做到充分的評(píng)估及干預(yù)也可能受患者的具體情況、個(gè)體差異、手術(shù)特殊情況等因素的影響，發(fā)生預(yù)料不到的問(wèn)題，取得患者和家屬的諒解。

　�。�3）對(duì)可能發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)(如患者、老年人、小兒及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者)要有效告知，術(shù)前做到周密的準(zhǔn)備，盡量避免皮膚受損。

　　（4）對(duì)安有金屬植入物和心臟起搏器的患者嚴(yán)防電燒傷，避免使用單極電凝。

　　（5）對(duì)需安置特殊體位（如側(cè)臥位、截石位、俯臥位等）且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，應(yīng)規(guī)范操作，避免肌肉，神經(jīng)損傷。

　�。�6）對(duì)術(shù)中可能發(fā)生低體溫的高風(fēng)險(xiǎn)患者（如小兒、老年人、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及大量輸血輸液者）應(yīng)注意保暖，適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫，避免患者低體溫的發(fā)生。

　�。�7）對(duì)高敏體質(zhì)患者，做好用藥前的有效詢(xún)問(wèn)，用藥時(shí)嚴(yán)格查對(duì)，用藥后嚴(yán)密觀察，及時(shí)記錄。

　�。�8）巡回護(hù)士認(rèn)真填寫(xiě)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，在相應(yīng)欄內(nèi)劃“∨”。

　　護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格監(jiān)督并不定期抽查。

　　二十二、手術(shù)室“危急值”報(bào)告制度

　�。�1）加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士交流溝通技巧和表達(dá)能力的培訓(xùn)，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡(jiǎn)練、清晰的陳述

　�。�2）接受信息流程：

　　a.接獲口頭或電話(huà)通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽(tīng)護(hù)士首先了解信息來(lái)源，即發(fā)布信息的科室以及發(fā)布信息的人員姓名，方便需要時(shí)查證。

　　b.建立《手術(shù)室“危急值”登記本》，把對(duì)方告知的信息書(shū)面記錄下來(lái)，包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)等患者基本信息，“危急值”信息以及報(bào)告者的科室、姓名與電話(huà)。

　　c.記錄完畢后要大聲復(fù)述一遍患者“危急值”內(nèi)容，待對(duì)方確認(rèn)復(fù)述內(nèi)容無(wú)誤后方可采取行動(dòng)。

　　（3）立即將“危急值”內(nèi)容告知麻醉師及主刀醫(yī)生，麻醉師及主刀醫(yī)生與登記本上簽名。

　　二十三、手術(shù)室儀器設(shè)備使用管理制度

　　（1）建立手術(shù)室儀器設(shè)備清單，每年清點(diǎn)一次，帳物相符。

　　（2）手術(shù)室所有儀器設(shè)備均建立檔案，檔案內(nèi)容包括使用說(shuō)明書(shū)、線(xiàn)路圖等相關(guān)技術(shù)資料。

　�。�3）儀器設(shè)備應(yīng)做到“三定”，即定人管理、定位放置、定人操作

　　（4）儀器設(shè)備管理人員應(yīng)熟悉其性能、操作程序及保養(yǎng)方法，熟練掌握各種儀器設(shè)備相關(guān)器械的消毒。滅菌方法。

　　（5）每臺(tái)儀器設(shè)備均建立使用維修記錄本，隨機(jī)保管。使用及維修后及時(shí)記錄，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督檢查。

　　（6）每臺(tái)儀器設(shè)備上懸掛操作程序及使用注意事項(xiàng)，使用人員必須按照操作程序使用。

　　（7）新進(jìn)儀器設(shè)備必須經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)后才可使用。首次使用時(shí)專(zhuān)業(yè)人員必須跟臺(tái)，對(duì)操作人員進(jìn)行指導(dǎo)。未經(jīng)培訓(xùn)人員一律不得擅自單獨(dú)操作。

　�。�8）建立《儀器設(shè)備巡檢登記表》，儀器設(shè)備管理員應(yīng)積極配合專(zhuān)業(yè)巡檢人員每月對(duì)設(shè)備進(jìn)行使用狀況檢查及保養(yǎng)，并詳細(xì)記錄巡檢結(jié)果。

　�。�9）做好儀器設(shè)備使用前的檢查工作，發(fā)現(xiàn)配件丟失或損壞、儀器設(shè)備使用狀況不良等情況應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)處理，以免耽誤手術(shù)開(kāi)展。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)登記查找上一班使用人員，如實(shí)調(diào)查，嚴(yán)肅處理。

　　二十四、手術(shù)室醫(yī)療廢棄物管理制度

　　(1)手術(shù)后醫(yī)療廢物實(shí)行分類(lèi)收集管理，包括感染性醫(yī)療廢物、損傷性醫(yī)療廢物、病理性醫(yī)療廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物等。盛裝各種醫(yī)療廢物的容器均要有明顯標(biāo)志。

　　(2)手術(shù)后醫(yī)療廢物的處理要嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染控制基本要求。

　　(3)手術(shù)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及手術(shù)患者排泄物按感染性醫(yī)療廢物處理，裝入黃色專(zhuān)用醫(yī)療垃圾袋中，盛滿(mǎn)3/4是密閉置于暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)，由專(zhuān)人統(tǒng)一回收處理。

　　(4)病理性醫(yī)療廢物：胎盤(pán)及切除人體組織器官(不需做病理檢查者)，用雙層口袋盛裝，及時(shí)交予專(zhuān)人送到專(zhuān)地處理。

　　(5)手術(shù)后廢棄物收集，儲(chǔ)存和運(yùn)送需采用專(zhuān)用工具，容器要放滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、無(wú)銳利邊角，易于裝卸和清潔。容器外有警示標(biāo)志。

　　(6)科室設(shè)立醫(yī)療廢物交接本，內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數(shù)量（或重量）交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)手人簽名，登記本至少保存3年。

　　(7)刷洗污物桶、吸引器瓶罐等污物所產(chǎn)生的污水，按照醫(yī)院感染規(guī)定嚴(yán)格處理后方可排入污水處理系統(tǒng)。

　　二十五、特殊感染手術(shù)管理制度

　�。�1）特殊感染包括氣性壞疽、破傷風(fēng)、炭疽。朊毒體、突發(fā)原因不明傳染病病原體等所致感染。

　�。�2）特殊感染手術(shù)必須在《手術(shù)通知單》上注明感染診斷、隔離種類(lèi)。逐級(jí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處、感染管理辦公室等。

　�。�3）此手術(shù)禁止參觀，手術(shù)人員做好自我防護(hù)，戴護(hù)目鏡、口罩、帽子、雙層手套，穿隔離衣和隔離鞋或雙層鞋套，嚴(yán)防職業(yè)暴露。

　�。�4）特殊感染手術(shù)安排在特殊感染手術(shù)間進(jìn)行。室內(nèi)設(shè)備力求簡(jiǎn)單、實(shí)用，當(dāng)臺(tái)手術(shù)不用的儀器設(shè)備全部撤出手術(shù)間，手術(shù)間門(mén)上懸掛“隔離”標(biāo)記

　　（5）參加手術(shù)的巡回護(hù)士分為內(nèi)巡回和外巡回。手術(shù)盡可能采用一次性用物。術(shù)中需要室外物品時(shí)，由外巡回傳遞給內(nèi)巡回護(hù)士，室內(nèi)人員不得隨意出手術(shù)間。

　�。�6）運(yùn)送患者的平車(chē)應(yīng)鋪一次性床單，用清潔大單將患者包裹起來(lái)。

　　設(shè)警示牌，以提示工作人員采取隔離措施。術(shù)后應(yīng)盡快將其送回隔離房或恢復(fù)室，途中避免不必要的停留。

　�。�7）手術(shù)后的處理：

　　a.手術(shù)人員。術(shù)畢人員脫去污染衣褲、口罩、帽子、鞋手衛(wèi)生消毒后在手術(shù)間門(mén)口換洗鞋方可離開(kāi)手術(shù)間。

　　b.敷料、銳器的處理。術(shù)后一次性敷料、物品裝入黃色廢物袋雙層扎緊（特殊感染標(biāo)志），銳器棄于銳器桶后封閉，送醫(yī)療廢

　　物處理站按規(guī)定處置。重復(fù)使用的布類(lèi)敷料放入雙層塑料袋標(biāo)明特殊感染密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至洗衣房消毒、清洗，并有專(zhuān)項(xiàng)交接記錄。

　　c．術(shù)后器械的處理。氣性壞疽術(shù)后手術(shù)器械用1000—20xxmg/L含氯消毒劑浸泡30—45min后，有明顯污染物時(shí)應(yīng)采用含氯消毒劑5000—10000mg/L浸泡至少60min后再按《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行處理。如果由供應(yīng)室處理，則應(yīng)打開(kāi)器械軸節(jié)，放于密閉箱內(nèi)標(biāo)明特殊感染，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至供應(yīng)室按特殊感染手術(shù)器械處理，并有專(zhuān)項(xiàng)交接記錄。

　　d.手術(shù)間空氣消毒。用過(guò)氧化氫溶液1g/m3加熱熏蒸，濕度為70—90%，密閉24h；或用5%過(guò)氧乙酸溶液2.5ml/m3噴霧，溫度為20-40.c，密閉24h。徹底清潔手術(shù)間�？諝馀囵B(yǎng)合格后方可使用。

　　e.手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。1ml以下墻面、地面、手術(shù)臺(tái)、操作臺(tái)、托盤(pán)、器械桌、手術(shù)推床等物品及儀器設(shè)備表面用含氯消毒劑1000-20xxmg/L檫拭，有明顯污物時(shí)應(yīng)采用含氯消毒劑5000-10000mg/L檫拭。清潔工具應(yīng)經(jīng)有效消毒后方能再次使用。

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