【熱】勞動爭議仲裁申請書

　　隨著時代在進步，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，我們在寫申請書的時候需要注意問題。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編為大家整理的勞動爭議仲裁申請書，歡迎閱讀與收藏。

勞動爭議仲裁申請書1

　　申請人：xxxxxx市xxxxxxx貿(mào)易公司。

　　住所：xxxxxxx市xxxxx區(qū)xxxxxx路xxxxxx號。

　　法定代表人：xxxxxxx，總經(jīng)理。

　　被申請人：xxxxxxxxx有限責任公司。

　　住所：xxxxx市xxxxxx區(qū)xxxxx大街xxxxxx號。

　　法定代表人：xxxxxx，董事長。

　　申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據(jù)申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經(jīng)營不善，虧損嚴重，已出現(xiàn)變賣車輛、轉移資產(chǎn)，試圖逃避債務的.動向。

　　為確保申請人的經(jīng)濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行，根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規(guī)定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產(chǎn)。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經(jīng)濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。

此致

敬禮！

申請人：張三

　　xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書2

　　申請人：徐xx，男，1966年7月18日生，原系xx市xxx旅游汽車服務有限公司副總經(jīng)理，住xx省xx市xxxx村xx巷xx號 電話：xxxxxxxxx

　　被申請人：xx市xx旅游汽車服務有限公司， 地址：xx市xxx區(qū)xx街xx號（通訊地址：xx路xx號東鼎大廈xx號）

　　法定代表人：陳xx 電話：xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資xxxx元；

　　2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款xxxx元；

　　3、支付經(jīng)濟補償金xx個月（每月工資xxxxx元，工資報酬的百分之二十五）共xxxxx元；

　　4、被申請人承擔勞動仲裁費用；

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年9月正式到被申請人xxxxx旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經(jīng)理一職，當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

　　今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為xxx萬元，實際回收xxx萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的`凈利仍能達到xx萬元，對于這樣的利潤對于被申請人xxxx旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業(yè)務款項不予發(fā)放。

　　基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書3

　　申請人：銀某某，男，出生于1980年x月x日，住北京市xxxxx

　　被申請人：北京某某有限公司，住北京市朝陽區(qū)

　　法定代表人：xx，性別：x職務：xx電話：xxxx

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元；

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元；

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金12084元；

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的.差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。

　　事實和理由：20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，20xx年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現(xiàn)場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現(xiàn)場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　20xx年月日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金�；�于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

敬禮！

　　北京市朝陽區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：x

　　xx年x月x日

勞動爭議仲裁申請書4

　　申請人：（姓名）XXX

　　性別：XXX民族：XXX出生：XXX

　　原籍：XXX

　　現(xiàn)住址：XXX

　　聯(lián)系電話：XXX

　　通訊地址：XXX

　　郵政編碼：XXX

　　委托代理人：（姓名）XXX

　　性別：XXX民族：XXX出生：XXX

　　原籍：XXX

　　工作單位：XXX職務：XXX

　　現(xiàn)住址：XXX

　　聯(lián)系電話：XXX

　　被申請人：XXX

　　法定代表人：（姓名）XXX 職務： XXX

　　住所：XXX

　　仲裁請求：

　　XXX未按國家和XXX的有關法律法規(guī)繳納XXX的社會基本養(yǎng)老保險費，侵犯了XXX的社會保險權益�，F(xiàn)提出以下要求：

　　1、要求XXX補繳XXX在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期間的社會基本養(yǎng)老保險費。

　　2、按照有關法律法規(guī)規(guī)定要求XXX繳納因未辦理XXX的社會基本養(yǎng)老保險而產(chǎn)生的`XXX和XXX應繳的滯納金，罰款等一切費用。

　　3、XXX在XXX的工資收入主要包括聘用工資，課時費，獎金。要求XXX按照有關法律法規(guī)正確計算社會基本養(yǎng)老保險費繳費基數(shù)和繳費比例。繳費基數(shù)應包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關的其他所得。

　　事實和理由：

　　XXX與XXX20xx年9月簽訂了XXX事業(yè)單位聘用合同，20xx年8月XXX申請解除聘用合同，自20xx年9月1日起解聘。XXX從20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期間XXX未履行社會基本養(yǎng)老保險費征繳義務。

　　中華人民共和國勞動法第七十二條 社會保險基金按照保險類型確定資金來源，逐步實行社會統(tǒng)籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。

　　中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十二條 繳費單位和繳費個人應當以貨幣形式全額繳納社會保險費。繳費個人應當繳納的社會保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

　　中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十三條 繳費單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳社會保險費的，由勞動保險行政部門或者稅務機關責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。

　　XXX事業(yè)單位聘用合同書第六條規(guī)定 甲乙雙方應當根據(jù)國家和自治區(qū)的有關法律、法規(guī)、規(guī)章和政策參加社會保險。甲方按規(guī)定的交費比例給乙方繳納由甲方承擔的社會保險費；同時，按照規(guī)定代扣代繳由乙方承擔的社會保險費。乙方享受各項社會保險待遇。

　　證據(jù)清單及有關證據(jù)材料

　　1、XXX

　　2、XXX

　　3、XXX

　　4、XXX

　　申請人：

　　年 月 日

勞動爭議仲裁申請書5

　　申訴申請人：________________(市)__________房地產(chǎn)有限公司

　　住址：_________________市_____________路__________號

　　法定代表人：________________電話：_____________

　　被申訴人：________________

　　申請要求

　　1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費____________萬元。

　　2.被申訴人承擔仲裁費用。

　　理由與事實

　　____________年_________月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學房地產(chǎn)開發(fā)學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務____________年。____________年___________月被申訴人學成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內地_____________公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償____________萬元的損失。

此致

　　______________市_______________勞動仲裁委員會

　　__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司

　　______________年_________月_________日

勞動爭議仲裁申請書6

勞動爭議仲裁申請書7

　　申請人：______________，性別：____，20xx年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被申請人：______________，性別：____，20xx年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　請求事項：_________________(寫明申請仲裁所要達到的目的)

　　事實和理由：_________________(寫明申請仲裁或提出主張的`事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

　　_____________仲裁委員會

　　申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　20xx年__________月__________日

勞動爭議仲裁申請書8

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質：聘任制。

　　住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

　　被申請人: xx省xx縣xx公司

　　地址：xx省xx縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的.傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):吉xx

　　20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書9

　　申請人_____，女，_____年_____月_____日出生，_____族，現(xiàn)住_____

　　被申請人_____。地址:_____。

　　法定代表人_____。

　　_____請求:

　　1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會_____關系(養(yǎng)老_____、醫(yī)療_____、失業(yè)_____等)手續(xù)至海口市某建筑設計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元。

　　2、依法裁決被申請人承擔本案的_____費用和律師代理費用。

　　事實與理由:

　　申請人原系被申請人員工，_____年大學畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。_________年4月，申請人因事請假外出，正值_____，被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會_____，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會_____關系的移轉手續(xù)，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案�，F(xiàn)申請人已在_____找到工作，急需辦理人事檔案及社會_____的移轉手續(xù)。根據(jù)勞動法及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會_____關系的'移轉手續(xù)，給申請人造成經(jīng)濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動_____申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會_____關系手續(xù)至_____，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。

此致

　　_____區(qū)勞動_____委員會

　　申請人:

　　_______年_______月_______日

勞動爭議仲裁申請書10

　　申請人：_________________張三，男，生于_____年____月____日，系襄樊市__________公司職工，住襄樊市襄城區(qū)__________路__________號，電話：_________________

　　被申請人：_________________襄樊市__________公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

　　住所地：_________________襄樊市襄城區(qū)__________路__________號。

　　法定代表人：______________，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。

　　郵政編碼：________________

　　仲裁請求：_________________

　　1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人_____________年_____月至_____________年_____月的工資_____________元。

　　3、勞動爭議仲裁申請書

　　此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

勞動爭議仲裁申請書11

　　申請人：銀XX，男，出生于19XX年X月X日，住XX市XX區(qū)

　　被申請人：XXX有限公司，住XX市XX區(qū)

　　法定代表人：XXX，性別：職務：電話：

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234。80元;

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058。70元;

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金12084元;

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的`差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。

　　事實和理由：

　　20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，20xx年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現(xiàn)場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現(xiàn)場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　20xx年月日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

　　XX市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：XXX

　　20xx年X月X日

勞動爭議仲裁申請書12

　　申請人：___性別民族____年_月_日

　　身份證號：_________________

　　工作單位：______________

　　住址：_____________

　　電話：1_____97_____

　　被申請人：______________

　　法定代表：___總經(jīng)理

　　電話：138_______

　　施工現(xiàn)場：___現(xiàn)場總負責人

　　電話：13_______

　　工作單位：_________

　　地址：____________

　　申請事項：

　　1.請求裁決被申請人支付申請人八級工傷傷殘補償金合計人民幣：￥79200.00元

　　2.請求裁決被申請人工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金合計人民幣：￥70290.00元

　　3.請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費合計人民幣：￥43000.00元

　　4.請求裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資合計人民幣：￥57600.00元

　　5.請求裁決被申請人支付申請人住院護理費、住院伙食補助費、交通費、住宿費合計人民幣：￥6102元

　　事實與理由：

　　本人___于20__年_月__日到天______有限公司所承建的工地工作，工作地點為：天津__置業(yè)有限公司，工種為：木工，工資：240元/天，公司未與本人簽訂勞動合同。20__年_月__日下午在從事地下室模版拆除工作時，從高

　　架上跌落，致右足受傷，隨即在工友的幫助下送往__醫(yī)院被確診為：“右足跟骨粉碎性骨折并累計距下關節(jié)”，后被“____區(qū)勞動和社會保障部門”認定為工傷。20__年_月__日被天津市勞動能力鑒定委員會評定為工傷傷殘八級(傷殘證號：______)。自摔傷后多次與用人單位溝通均被推脫，為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的`合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

此致

　　_____________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月

　　附：1、《勞動人事爭議仲裁申請書》副本1份

　　2、《證據(jù)清單》1份

勞動爭議仲裁申請書13

　　申請人：xx，女，漢族，1967年3月4日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號。電話：123456789101。

　　被申請人：xxx集團股份有限公司，地址：xx省xx市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)xx路xx號；法定代表人：xx；電話：1234567。

　　請求事項：

　　1、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金14175.6元；

　　3、請求裁決被申請人為申請人補繳20xx年4月至20xx年8月期間的社會保險；

　　4、請求裁決支付申請人20xx年至20xx年期間的年休假工資10077.46元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人20xx年7月1日至20xx年8月31日期間沒有依法簽訂無固定期限勞動合同的二倍工資差額39307.84元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年4月進入被申請人處工作至今，20xx年曾簽訂一份書面勞動合同，20xx年7月1日同被申請人簽訂了一份一年期勞動合同，該勞動合同到期后，于20xx年7月2日又同被申請人簽訂了一份為期3年的勞動合同，該合同書在被申請人處一直沒有發(fā)給申請人，20xx年7月2日后雙方?jīng)]有在簽訂書面勞動合同。勞動合同書中沒有約定工資數(shù)額，申請人20xx年月均工資約1900元，20xx年月均工資為1856元，20xx年月均工資為2651.41元，20xx年月均工資為2754.75元，離職前12個月的平均工資為2835。12元每月。被申請人從20xx年9月才開始為申請人購買社會保險，之前一直沒有為申請人辦理社會保險。在工作期間，申請人經(jīng)常加班，休息較少，工作十分辛苦，而被申請人一直沒有為申請人安排帶薪年休假，且沒有支付申請人相應的.年休假工資報酬。

　　申請人認為被申請人的行為已嚴重侵害了其作為勞動者的合法權益。根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條、《社會保險費征繳暫行條例》、《企業(yè)職工帶薪年休假實施辦法》及《中華人民共和國勞動合同法》第十條第二款第一項、第八十二條第二項的規(guī)定，特提出上述請求，請求貴委依法作出裁決。

　　申請人：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書14

　　申訴人：_________，女，_____0年10月2日出生，住武漢市漢陽區(qū)_________號。

　　第一被訴人：武漢_________股份有限公司

　　住所：武漢市經(jīng)濟技術開XX_________

　　法定代表人：_________

　　第二被訴人：武漢_________有限責任公司

　　住所：武漢市經(jīng)濟技術開XX_________街

　　法定代表人：_________

　　請求事項：

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613.8元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療_____和生育_____;

　　6、_____費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由：

　　申訴人于_________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。

　　_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的`子公司武漢_________有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫(yī)療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。

　　_________年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

此致

　　武漢市勞動爭議_____委員會

　　申訴人：

　　x年x月x日

勞動爭議仲裁申請書15

　　申訴人：吳xx，男,43歲

住址：武穴市田鎮(zhèn)辦事處田鎮(zhèn)村三組

　　電話：xxxxxxxxxxxxxxxxx

　　被訴人：武穴田鎮(zhèn)華利石材廠地址：武穴市田鎮(zhèn)上窯

　　法定代表人：程翠華，女，38歲，

該廠廠長電話：

　　仲裁請求事項：

　　一、裁決雙方解除勞動合同關系;

　　二、被訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下：

　　1、輔助器具費：135564.50元

　　2、停工留薪工資：18000.00元

　　3、生活護理費：720xx.00元

　　4、傷殘補助金：36000.00元

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助金306000.00元

　　6、交通費;1500.00元

　　以上各項共計569064.5元。

　　事實與理由：

　　我于20xx年1月1日經(jīng)被訴人廠內職工郭熙發(fā)介紹到該廠，從事破碎及維修工作。該崗位包括我在內共有三人，每人月平均工資為20xx元。20xx年3月23日晚7點鐘左右，我在工作中發(fā)現(xiàn)皮帶運輸機輸送皮帶跑偏，就去修理，突然右手被皮帶卷入滾輪中，導致右臂遠端完全斷離傷。受傷后被訴人將我送到中國人民解放軍第一七一醫(yī)院進行了緊急治療，3月28日應被訴人要求轉到武穴市第三醫(yī)院，5月12日出院。被訴人承擔了全部醫(yī)療費及住院期間部分生活費。20xx年6月26日申訴人受傷事實經(jīng)武穴市勞動社會保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘，20xx年9月24日經(jīng)黃岡市勞動能力鑒定委員會《黃勞鑒字[20xx]20xx號勞動能力鑒定結論書》評定為四級傷殘。20xx年3月26雙方曾簽下協(xié)議，被訴人承諾按國定規(guī)定賠償。但事發(fā)至今已近七個多月，被申訴人對此事已完全不理。導致我生活舉步維艱，身心遭受重創(chuàng)。現(xiàn)申訴人為維護自身合法權益，依據(jù)國務院《工傷保險條例》及《湖北省實施條例》之規(guī)定，訴至貴委，望依法支持訴請，保護勞動者合法權益。

　　附件：

　　一、申訴人身份證明;

　　二、工傷認定決定書;

　　三、勞動能力鑒定結論書;

　　四、假肢裝配司法鑒定書

　　五、賠償詳細清單

此致

　　武穴市勞動仲裁委員會

　　申請人：吳xx

　　二0xx年十月二十二日

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