醫(yī)療事故鑒定委托書

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，委托書應(yīng)用范圍愈來愈廣泛，相信寫委托書是一個(gè)讓許多人都頭痛的問題，下面是小編收集整理的醫(yī)療事故鑒定委托書，希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)療事故鑒定委托書1

　　申請人：

　　性別:__

　　出生年月:_年_月

　　民族：_族

　　工作單位:____

　　職業(yè):_____

　　住址:_________

　　聯(lián)系電話:_______

　　被申請人：

　　單位名稱：_______(要寫全稱)

　　地址:______

　　聯(lián)系電話:_______

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)姓名:_____

　　職務(wù):______

　　申請事項(xiàng)

　　申請對(duì)申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　____年_月_日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)

此致

　　_____縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人：____

　　____年__月__日

醫(yī)療事故鑒定委托書2

　　申請人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業(yè):XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX，醫(yī)療事故鑒定委托書。

　　被申請人：單位名稱：XXXXXXX(要寫全稱)，地址:XXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名:XXXXX，職務(wù):XXXXXX。

　　申請事項(xiàng)

　　申請對(duì)申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　XXXX年X月X日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)

此致

　　XXXXX縣(區(qū))衛(wèi)生局

　　申請人：XXXX

　　XXXX年XX月XX日

　　附：證據(jù)材料XXXXXX

醫(yī)療事故鑒定委托書3

　　1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)提出申請(5份);

　　2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;

　　3、 門診、住院病歷及報(bào)告單及復(fù)印件;

　　4、 鑒定費(fèi)4000元;

　　5、 患者方聯(lián)系電話

　　本人作為________公司法定代表人，在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜：

　　醫(yī)療事故鑒定委托書

　　申請鑒定人

　　患 者

　　情 況

　　姓 名

　　性別

　　年 齡

　　病案號(hào)

　　乙方同意接受上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。

　　單 位

　　聯(lián)系電話

　　住 址

　　身份證號(hào)

　　記住：凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴(yán)格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來不得半點(diǎn)疏忽和遺漏，否則一定會(huì)出差錯(cuò)的.。

　　郵 編

　　就診科別

　　患 者

　　代理人

　　(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的配偶，過半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買權(quán)的，該股東的配偶可以成為該公司股東;

　　姓 名

　　與患者關(guān)系

　　聯(lián)系電話

　　單 位

　　證 件 號(hào)

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

　　名 稱

　　法人代表

　　電 話

　　機(jī)構(gòu)代碼

　　地 址

　　郵 編

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　代理人

　　姓 名

　　與機(jī)構(gòu)關(guān)系

　　聯(lián)系電話

　　單 位

　　證 件 號(hào)

　　甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣20xx.00元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

　　就（患者） 與（醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 之間的醫(yī)患

　　糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)

　　療經(jīng)過、爭議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。

　　患方簽字： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（蓋章）

　　醫(yī)方簽字：

　　年 月 日 年 月 日

醫(yī)療事故鑒定委托書4

　　編號(hào)：_________________________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：_________________________

　　郵政編碼：_____________________________

　　機(jī)構(gòu)代碼：_____________________________

　　鑒定申請：

　　代理人姓名：___________________________

　　與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________

　　性別：_________________________身份證號(hào)：_________________________聯(lián)系電話：_________________________

　　年齡：_________________________通訊地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案號(hào)：___________________________就診科室：_________________________

　　委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：___________________________________________________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)：_________________________(公章)

　　代理人簽名：_______________________

　　日期：________年________月________日

醫(yī)療事故鑒定委托書5

　　編號(hào)：xxxx

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：xxx

　　法定代表人：xxx

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：xxx

　　郵政編碼：xxxx

　　機(jī)構(gòu)代碼：xxxx

　　鑒定申請：

　　代理人姓名：xxx

　　與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：xx職業(yè)：xxxx職務(wù)：xxxx

　　性別：xxx身份證號(hào)：xxx聯(lián)系電話：xxx

　　年齡：xxx通訊地址：xxx

　　患者姓名：xxx病案號(hào)：xxx就診科室：xxx

　　委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：xxxxxxxx

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)：xxx(公章)

代理人簽名：xxx

　　日期：x年x月x日

醫(yī)療事故鑒定委托書6

　　編號(hào)：____

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：___

　　法定代表人：___

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：___

　　郵政編碼：____

　　機(jī)構(gòu)代碼：____

　　鑒定申請：

　　代理人姓名：___

　　與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：__

　　職業(yè)：____

　　職務(wù)：____

　　性別：___

　　身份證號(hào)：___

　　聯(lián)系電話：___

　　年齡：___

　　通訊地址：___

　　患者姓名：___

　　病案號(hào)：___

　　就診科室：___

　　委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)：___(公章)

　　代理人簽名：___

　　日期：_年_月_日

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