[熱門]醫(yī)保管理制度
現(xiàn)如今，制度的使用頻率呈上升趨勢(shì)，制度泛指以規(guī)則或運(yùn)作模式，規(guī)范個(gè)體行動(dòng)的一種社會(huì)結(jié)構(gòu)。那么什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編收集整理的醫(yī)保管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
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醫(yī)保管理制度1
第一條為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與促進(jìn)法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定本辦法。
條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。
第三條醫(yī)療保障負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)、評(píng)估、協(xié)商談判、訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，醫(yī)保協(xié)議管理、等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定。
第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)�；鹗罩�、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置。
第五條以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)：
�。ㄒ唬⒅嗅t(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、�？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
�。ǘ⿲？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆�、婦幼保健院；
�。ㄋ模┆�(dú)立設(shè)置的急救中心；
�。ㄎ澹┌矊幆熥o(hù)中心、血液透析中心、院；
�。B(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
第六條申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：
�。ㄒ唬┱竭\(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；
�。┓戏煞ㄒ�(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下：
�。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；
�。ǘ┽t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件；
�。ㄈ┡c醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和制度文本；
（四）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
（五）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析。
�。┦〖�(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。
第九條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估不超過3個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：
�。ㄒ唬┖瞬獒t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證；
�。ǘ┖瞬獒t(yī)師、、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊(cè)地信息；
（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。
評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。對(duì)于評(píng)估合格的，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示。對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。
省級(jí)醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況，制定具體評(píng)估細(xì)則。
第十條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上，由地市級(jí)及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。
第條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：
（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
�。ǘ┗踞t(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；
�。ㄈ┪匆婪男行姓幜P責(zé)任的；
（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
�。ㄎ澹┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（八）法定人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第三章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的保證金及其支付的`違約金等，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，嚴(yán)格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)�？傤~預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行按項(xiàng)目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中政策，優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選的藥品和耗材。醫(yī)保支付的藥品、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上采購(gòu)，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”等情況。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的和。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)。
第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算明細(xì)，醫(yī)師、護(hù)士等信息，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品、耗材的采購(gòu)價(jià)格和數(shù)量。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保障部門。
報(bào)告。
醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。
第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績(jī)效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。
第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或憑處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，參保人員隱私。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新安裝信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，并按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。
第四章經(jīng)辦管理服務(wù)。
第二十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績(jī)效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。
第二十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。
第二十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。
第二十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。
第二十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制。完善重大醫(yī)保費(fèi)用支出集體決策制度。
第三十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用，原則上應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。
第三十一條有條件的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按國(guó)家規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。在突發(fā)等緊急情況時(shí)，可以按國(guó)家規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。
第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)申報(bào)費(fèi)用，經(jīng)審查核實(shí)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第三十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付。
第三十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。
第三十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。
第三十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制�？己私Y(jié)果與清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。績(jī)效考核辦法由國(guó)家醫(yī)療保障部門制定，省級(jí)醫(yī)療保障部門可制定具體考核細(xì)則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
第三十七條對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補(bǔ)償。
第三十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：
�。ㄒ唬┘s談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；
（二）暫停或不予撥付費(fèi)用；
（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；
�。ㄋ模┮蠖c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；
�。ㄎ澹┲兄瓜嚓P(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；
�。┲兄够蚪獬t(yī)保協(xié)議。
第三十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改、通報(bào)批評(píng)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。
第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理。
第四十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。
第四十一條續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績(jī)效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。
對(duì)于績(jī)效考核結(jié)果好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取固定醫(yī)保協(xié)議和醫(yī)保協(xié)議相結(jié)合的方式，固定醫(yī)保協(xié)議相對(duì)不變，年度醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡(jiǎn)化簽約手續(xù)。
第四十二條醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：
�。ǘ┪窗匆�(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；
�。ㄈ└鶕�(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；
�。ㄋ模┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。
第四十三條醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：
（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；
�。ㄈ┙�(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；
（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
�。┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；
�。ㄆ撸┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的；
�。ň牛┍坏蹁N、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；
�。ㄊ唬┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
�。ㄊ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
�。ㄊ└鶕�(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的；
�。ㄊ模┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。
第四十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的地市級(jí)及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。
第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對(duì)該人員或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算。
第四十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。
第六章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。
第四十七條醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、申請(qǐng)受理、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。
醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為、購(gòu)買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。
第四十八條醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新。
監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
第四十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議處理。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理。
醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。
第七章附則。
第五十條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執(zhí)行。
第五十一條本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。
第五十二條國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本，國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定經(jīng)辦規(guī)程并指導(dǎo)各地加強(qiáng)和完善醫(yī)保協(xié)議管理。地市級(jí)及以上的醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)實(shí)際情況分別細(xì)化制定本地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí)，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見。
第五十三條本辦法由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自20xx年2月1日起施行。
醫(yī)保管理制度2
一、收方后應(yīng)對(duì)處方內(nèi)容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調(diào)配。
二、配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)操作規(guī)程并執(zhí)行處方制度的規(guī)定。
三、熟記各種藥品的`價(jià)格，劃價(jià)準(zhǔn)確，嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)保、自費(fèi)處方。執(zhí)行先收費(fèi)后發(fā)藥的制度。
四、發(fā)藥時(shí)應(yīng)耐心向病人說明服用方法及注意事項(xiàng)，解答病人用藥的咨詢。
五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。
六、上班時(shí)工作衣帽穿戴整潔，保持調(diào)劑品及儲(chǔ)藥瓶等清潔、整齊；室內(nèi)要保持整潔衛(wèi)生。
七、對(duì)違反規(guī)定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)處理。
八、劇、毒藥品的處方按其管理?xiàng)l例細(xì)則進(jìn)行調(diào)配。
九、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格，按醫(yī)院藥品采供供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。
十、公布本源所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。
十一、確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備用藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。
醫(yī)保管理制度3
曾經(jīng)某以O(shè)TC產(chǎn)品為主的制藥企業(yè)的董事長(zhǎng)在集團(tuán)講話中這樣談到企業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略，我們要將集團(tuán)打造成醫(yī)藥行業(yè)中集制藥生產(chǎn)、醫(yī)藥物流和零售連鎖整個(gè)醫(yī)藥鏈各個(gè)環(huán)節(jié)中的強(qiáng)勢(shì)企業(yè)，有力保障我們生產(chǎn)的藥品快速進(jìn)入零售終端實(shí)現(xiàn)銷售。此話聽起來非常振奮員工的集團(tuán)自豪感，倍感企業(yè)發(fā)展的強(qiáng)勁動(dòng)力，但仔細(xì)分析起來卻不太對(duì)勁。首先企業(yè)的戰(zhàn)略目標(biāo)是和企業(yè)整體經(jīng)濟(jì)實(shí)力和規(guī)模息息相關(guān)，這里所說的經(jīng)濟(jì)實(shí)力是指企業(yè)可以運(yùn)轉(zhuǎn)的資金實(shí)力，而非企業(yè)的規(guī)模，俗話說：有多大能耐干多大事情。其次，企業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略中一定有主次之分，表現(xiàn)在資金投放上，一定是重點(diǎn)項(xiàng)目或主業(yè)業(yè)務(wù)投入的資金要重，同時(shí)企業(yè)在人力、物力、財(cái)力的重心投放也是不一樣的。所以對(duì)于一般企業(yè)來講，針對(duì)不同領(lǐng)域或相同領(lǐng)域而不同細(xì)分領(lǐng)域市場(chǎng)上，人力資源和專業(yè)技術(shù)支持等細(xì)分領(lǐng)域中的發(fā)展基礎(chǔ)和準(zhǔn)備條件是不一樣的.。例如許多制藥企業(yè)進(jìn)軍醫(yī)藥物流企業(yè)，一般采用的收購(gòu)或改制當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有的醫(yī)藥商業(yè)公司，新的醫(yī)藥商業(yè)公司的經(jīng)營(yíng)管理層一般又會(huì)從上屬企業(yè)下派干部，而這些干部經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)都不是具有醫(yī)藥物流行業(yè)經(jīng)驗(yàn)的人員而是具有生產(chǎn)企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)的干部，在企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理上難免會(huì)出現(xiàn)偏差，尤其是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度急速加劇的今天，表現(xiàn)將更加明顯。最后，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展，社會(huì)分工越來越細(xì)，專業(yè)化領(lǐng)域細(xì)分更加符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。而醫(yī)藥零售企業(yè)的上屬投資企業(yè)為非該領(lǐng)域的企業(yè)，零售企業(yè)沒有從資金、管理、經(jīng)營(yíng)理念、企業(yè)運(yùn)作模式與上屬投資企業(yè)主業(yè)務(wù)上完全獨(dú)立出來，建立自身完整和健全的經(jīng)營(yíng)管理和資金體系，是很難在專業(yè)化領(lǐng)域中得到長(zhǎng)足發(fā)展，尤其是很難適應(yīng)市場(chǎng)瞬息萬變的競(jìng)爭(zhēng)格局。海王集團(tuán)下屬的海王星辰連鎖藥店在發(fā)展初期為什么能夠迅速崛起，成為深圳地區(qū)四大連鎖之列，與前期他完全獨(dú)立運(yùn)作有關(guān)。而近一兩年來的迅速發(fā)展，有跟集團(tuán)將他的業(yè)務(wù)拓展作為集團(tuán)主業(yè)業(yè)務(wù)對(duì)待密不可分。
20xx年諸多連鎖藥店的退市是醫(yī)藥零售行業(yè)快速發(fā)展階段的必然現(xiàn)象，首先，醫(yī)藥零售市場(chǎng)的發(fā)展階段勢(shì)必導(dǎo)致一些零售企業(yè)在競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰。其次，連鎖企業(yè)整體盈利水平的不高，有的甚至出現(xiàn)虧損，而影響零售行業(yè)經(jīng)營(yíng)模式的平價(jià)之風(fēng)使整個(gè)行業(yè)企業(yè)利潤(rùn)水平日趨降低。零售藥店的平價(jià)之路既成就了零售藥店的快速發(fā)展又演變成了目前零售行業(yè)發(fā)展的最大障礙。市場(chǎng)過度的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致整個(gè)藥品零售行業(yè)的利潤(rùn)急劇下降，并將藥品零售行業(yè)帶入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)惡性循環(huán)的泥潭之中，零售行業(yè)的發(fā)展明顯受阻而缺乏未來發(fā)展的動(dòng)力。在此關(guān)鍵時(shí)刻，零售連鎖的經(jīng)營(yíng)管理者不改變經(jīng)營(yíng)思路和門店盈利模式，勢(shì)必帶來企業(yè)生存和發(fā)展的危機(jī)。最后，投資者對(duì)零售行業(yè)的預(yù)期期望和現(xiàn)實(shí)目標(biāo)達(dá)成的巨大反差，導(dǎo)致投資人的退縮也是重要的因素。
20xx年度諸多藥店退市說明了目前的醫(yī)藥零售行業(yè)處在高度白熱化的競(jìng)爭(zhēng)之中，行業(yè)對(duì)經(jīng)營(yíng)管理者的企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理技術(shù)層面的要求更高，不惜血本的簡(jiǎn)單價(jià)格拼殺以及簡(jiǎn)單的主推高毛利產(chǎn)品、多元化經(jīng)營(yíng)等手段是遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到目前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的需求。我們需要更加專業(yè)的技術(shù)性的經(jīng)營(yíng)管理。在零售藥店經(jīng)營(yíng)的焦點(diǎn)問題是價(jià)格和利潤(rùn)，而單純以價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)為主要競(jìng)爭(zhēng)手段是一把雙刃劍，如何脫離藥店平價(jià)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)泥潭，演變門店資源優(yōu)勢(shì)，提升經(jīng)營(yíng)管理水平，樹立以顧客為中心，才是我們未來經(jīng)營(yíng)管理的核心思想。如有效挖掘門店客流資源，門店店員角色合理扮演，店員素質(zhì)提升與產(chǎn)品有效的合理推薦，產(chǎn)品組合營(yíng)銷等等門店經(jīng)營(yíng)管理技巧上的提升，并通過精心經(jīng)營(yíng)、創(chuàng)造和積累門店資源，充分利用和合理轉(zhuǎn)化門店資源優(yōu)勢(shì)，建立和完善自身經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)資源，并通過有效途徑換取藥店經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)和發(fā)展機(jī)會(huì)。
20xx年度諸多藥店退市為我們零售企業(yè)的經(jīng)營(yíng)者敲響了警鐘，大浪淘沙，激流勇進(jìn)，市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)是殘酷而現(xiàn)實(shí)的，我們只有提升企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理水平，加快企業(yè)發(fā)展步伐，各項(xiàng)工作深入細(xì)致的開展，全面提升門店盈利水平才能不被行業(yè)的發(fā)展所淘汰。
醫(yī)保管理制度4
醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告與管理是發(fā)現(xiàn)安全隱患、防范醫(yī)療事故、保障患者安全、保護(hù)患者利益的重要措施。為實(shí)現(xiàn)衛(wèi)健委提出的患者安全目標(biāo)，落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告機(jī)制的建立與完善，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)）》、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔20xx）4號(hào)）》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第701號(hào)）》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（20xx）5號(hào)）》、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理（T/CHAS 10-4-6-20xx）＞的相關(guān)要求，特制定本制度。
一、目的
建立健全醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告和預(yù)警制度，完善醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件、安全隱患，對(duì)醫(yī)療安全信息、不良事件進(jìn)行分析、反饋，促進(jìn)醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度的集成創(chuàng)新，以推動(dòng)我院醫(yī)院管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)保障醫(yī)療安全。
二、定義
醫(yī)療安全（不良）事件是指臨床診療活動(dòng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。
三、等級(jí)劃分
根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-6部分：醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理》的要求，結(jié)合我院質(zhì)量與安全工作實(shí)際，將醫(yī)療安全（不良）事件分為以下四個(gè)等級(jí)。
I級(jí)事件（警訊/警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成的永久性功能喪失。包括但不限于中華人民共和國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》、國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中界定的一、二級(jí)醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》中規(guī)定的特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)管理文件規(guī)定的事件。
II級(jí)事件（不良后果事件、差錯(cuò)事件）：在醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的集體與功能損害。包括但不限于中華人民共和國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》、國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中界定的三、四級(jí)醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》中規(guī)定的一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)管理文件規(guī)定的事件。
III級(jí)事件（無后果事件、臨界差錯(cuò)）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)的事件。
IV級(jí)事件（隱患事件、未遂事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。
四、事件分類
共分為11類（詳見附件1）,包括醫(yī)療管理類事件、護(hù)理管理類事件、藥品管理類事件、醫(yī)技管理類事件、輸血管理類事件、器械管理類事件、院內(nèi)感染管理類事件、職業(yè)防護(hù)管理類事件、信息管理類事件、后勤管理類事件、治安管理類事件。
五、報(bào)告原則
（一）強(qiáng)制性：I、II級(jí)不良事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第701號(hào)）》、衛(wèi)健委《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx）206號(hào)）執(zhí)行。
（二）自愿性：IILIV級(jí)不良事件屬鼓勵(lì)報(bào)告的范疇，醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息和報(bào)告是報(bào)告人（部門）的.自愿行為。
�。ㄈ┍Ｃ苄裕罕局贫葘�(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密，報(bào)告人（部門）可通過系統(tǒng)選擇匿名上報(bào)，相關(guān)科室與職能部門將嚴(yán)格保密。
�。ㄋ模┓翘幜P性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人、被報(bào)告人（部門）或其他相關(guān)部門的違規(guī)處罰依據(jù)。
�。ㄎ澹┕_性：對(duì)事件信息及其結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)定期通過相關(guān)職能部門進(jìn)行分析、討論、共享，用于醫(yī)院和科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。但對(duì)報(bào)告人、被報(bào)告人及其單位信息保密。
六、報(bào)告方式
電話報(bào)告、面對(duì)面報(bào)告、信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。
七、報(bào)告時(shí)限
應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告的原則，ITI級(jí)事件應(yīng)立即電話報(bào)告，24小時(shí)內(nèi)通過不良事件管理系統(tǒng)報(bào)告；III-IV級(jí)事件應(yīng)在發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)通過不良事件管理系統(tǒng)報(bào)告。
八、適用范圍
適用于在醫(yī)院發(fā)生的與患者、職工安全相關(guān)的不良事件與隱患，含藥品（化妝品）不良反應(yīng)/藥物濫用事件、醫(yī)療器械不良反應(yīng)、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告及非計(jì)劃再次手術(shù)等。凡醫(yī)院內(nèi)與患者、職工安全相關(guān)的部門、科室、人員均適用，醫(yī)院鼓勵(lì)全院職工主動(dòng)、自愿報(bào)告院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件。
九、獎(jiǎng)懲措施
�。ㄒ唬┕膭�(lì)自愿報(bào)告，對(duì)及時(shí)阻止I、II級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生的報(bào)告者，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后給予報(bào)告人500元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。
�。ǘ┲鲃�(dòng)報(bào)告I、II級(jí)不良事件者給予報(bào)告人40元/例的獎(jiǎng)勵(lì)，主動(dòng)報(bào)告III、IV級(jí)不良事件者給予報(bào)告人20元/例的獎(jiǎng)勵(lì)；雖主動(dòng)報(bào)告但仍引起糾紛造成賠償者，視情節(jié)輕重在醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求當(dāng)事人賠償比例的基礎(chǔ)上減少其賠償比例。
�。ㄈ⿲�(duì)于I、II級(jí)不良事件隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)視情節(jié)輕重給予300-500元/例的處罰，若因此造成醫(yī)療糾紛引起賠償，視情節(jié)輕重在醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求當(dāng)事人賠償比例的基礎(chǔ)上增加其賠償比例。
�。ㄋ模┛剖也涣际录晟蠄�(bào)例數(shù)每百?gòu)埓参徊坏陀?0例，年不良事件上報(bào)例數(shù)排名前三的科室給予1000元/科的獎(jiǎng)勵(lì)，年上報(bào)例數(shù)不足每百?gòu)埓参?0例的科室分別扣除科主任、護(hù)士長(zhǎng)安全獎(jiǎng)500元/人。
十、組織管理
�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院安全（不良）事件的管理與監(jiān)督工作。下設(shè)辦公室在質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)量控制辦公室除負(fù)責(zé)不良事件管理系統(tǒng)的維護(hù)工作外，應(yīng)定期對(duì)全院職工進(jìn)行不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，監(jiān)督全院各臨床科室、職能科室對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件管理的落實(shí)情況，每季度對(duì)發(fā)生率高或情節(jié)嚴(yán)重的不良事件，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)或院辦公會(huì)討論。
（二）職能科室應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療安全（不良）事件的管理工作，每月對(duì)不良事件上報(bào)的質(zhì)量及內(nèi)容進(jìn)行審核并將不良事件上報(bào)人員獎(jiǎng)勵(lì)的名單上報(bào)至質(zhì)量控制辦公室。運(yùn)用質(zhì)量管理工具對(duì)已上報(bào)不良事件的成因進(jìn)行分析討論、制定整改措施并對(duì)事件的結(jié)果及整改情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。
�。ㄈ└骺剖覒�(yīng)按要求上報(bào)不良事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、結(jié)果并記錄發(fā)生原因、處理情況、改進(jìn)措施等。每月組織科室人員召開醫(yī)院安全（不良）事件討論會(huì)（格式見附件2）,針對(duì)嚴(yán)重的不良事件（I、II級(jí)不良事件）進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生的根本原因、制定整改措施并嚴(yán)格落實(shí)，科主任為科室醫(yī)療安全（不良）事件管理的第一責(zé)任人。
�。ㄋ模┍局贫茸韵掳l(fā)之日起執(zhí)行，既往相關(guān)制度作廢，質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)對(duì)本制度解釋。
醫(yī)保管理制度5
通過對(duì)唐山市20xx年醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用狀況的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)影響參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的因素有多方面，可采取相關(guān)措施來降低醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例，以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善。
1 參保職工醫(yī)療消費(fèi)情況
1.1門診患者負(fù)擔(dān)情況
20xx年唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工門診就醫(yī)購(gòu)藥個(gè)人負(fù)擔(dān)率為9%，個(gè)人負(fù)擔(dān)最高的縣（市）區(qū)為遷安市，負(fù)擔(dān)率為23%，最低的是灤縣，為0.55%。20xx年市本級(jí)參保職工門診個(gè)人負(fù)擔(dān)率為13%。
1.2門診特殊疾病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)情況
市本級(jí)門診特殊疾病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)率為18%，負(fù)擔(dān)最高的是豐潤(rùn)區(qū)37%，由于門診特殊病屬慢性病，具有病程長(zhǎng)、治愈率低、醫(yī)療消費(fèi)高、醫(yī)療費(fèi)用可控程度低、道德風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)，在政策制定上較為寬松，藥品不再分甲、乙類，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分直接報(bào)銷80%，因此總體個(gè)人負(fù)擔(dān)水平明顯低于住院患者，尤其在尿毒癥（腎移植術(shù)后排異）、癌癥、糖尿病、腦血管病后遺癥等幾種疾病上，個(gè)人負(fù)擔(dān)在15%左右，低于個(gè)人總負(fù)擔(dān)比率。從病種發(fā)病率來看，23種慢性病中，冠心病、高血壓以6‰的發(fā)病率高居榜首，腦血管病、糖尿病以5.6‰、5‰次之，中晚期癌癥以2.2‰的發(fā)病率緊隨其后。
1.3住院患者負(fù)擔(dān)情況
唐山市參保職工住院患者個(gè)人負(fù)擔(dān)率為24%，個(gè)人負(fù)擔(dān)最高的縣（市）區(qū)為古冶區(qū)，負(fù)擔(dān)率為35%，最低的是路北區(qū)，為20%。20xx年市本級(jí)參保職工住院患者個(gè)人負(fù)擔(dān)率為26%。調(diào)查分析：
1.3.1次均住院費(fèi)用年均上漲3.3% 20xx年唐山市參保職工每一出院人次平均住院醫(yī)療費(fèi)為5 049元。市本級(jí)次均住院費(fèi)用幾年來呈波浪起伏狀，20xx年為5 881元，4年間年均增長(zhǎng)3.3%，較20xx年絕對(duì)增長(zhǎng)9.5%�？h區(qū)中以唐�？h最高，次均住院費(fèi)用為7 552元，其他比較高的縣區(qū)有路南區(qū)6 985元，遵化市6 642元，比較低的縣區(qū)有玉田2 922元，遷西3 093元。由于縣區(qū)醫(yī)院全部為二級(jí)甲等以下醫(yī)院，次均住院醫(yī)療費(fèi)應(yīng)低于市本級(jí)二級(jí)醫(yī)院水平4 805元。路南、路北、豐南、豐潤(rùn)區(qū)把市區(qū)三級(jí)醫(yī)院也定為本地定點(diǎn)醫(yī)院，因而提高了住院醫(yī)療費(fèi)水平。
1.3.2藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比重大幅下降20xx年唐山市參保住院病人藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的53.4%，其中三級(jí)醫(yī)院為52.3%，二級(jí)醫(yī)院為52.7%，一級(jí)醫(yī)院為63.7%。市本級(jí)參保住院病人藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的47%，較20xx年的51.5%下降4.5%，藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比重大幅下降，基本在50%以下，說明住院醫(yī)療總費(fèi)用中醫(yī)療技術(shù)成分得到明顯體現(xiàn)，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象有所遏制。這一方面是由于近年來國(guó)家不斷調(diào)低政府定價(jià)藥品的最高零售價(jià)，使藥價(jià)整體水平大幅下降。另一方面也是醫(yī)保經(jīng)辦部門加大稽查力度，嚴(yán)格管理，降低乙類藥品自付比例的結(jié)果。
1.3.3參保職工自費(fèi)藥負(fù)擔(dān)率大幅下降按照河北省衛(wèi)生廳要求，自費(fèi)藥占藥品總費(fèi)用的比例要控制在8%~15%左右，20xx年市本級(jí)參保職工自費(fèi)藥負(fù)擔(dān)率為3.4%，較20xx年的7.2%下降3.8%，說明盡量使用《藥品目錄》內(nèi)藥品的觀念已經(jīng)深入人心，用藥管理逐步規(guī)范。
1.3.4參保職工平均住院日數(shù)下降20xx年唐山市參保人員累計(jì)住院床日1 013 773 d，平均住院日15.6 d。市本級(jí)累計(jì)住院床日數(shù)481 435 d，平均住院日數(shù)18 d，較20xx年22.5 d略有下降，整體上歷年均呈下降趨勢(shì)。
1.4參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)總體狀況
唐山市參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)總平均比率為21%，市本級(jí)參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)總平均比率23.8%。調(diào)查分析：
1.4.1個(gè)人負(fù)擔(dān)總平均比率呈逐年下降趨勢(shì)市本級(jí)20xx年個(gè)人負(fù)擔(dān)總平均比例為33%，20xx年為25.5%，20xx年為24.4%，呈逐年下降趨勢(shì)。主要有以下幾方面原因：乙類藥品自付比例由20%降低到10%再降到5%；擴(kuò)大了門診特殊疾病病種（由8類18種增加到13類29種）；藥品目錄擴(kuò)大等等。
1.4.2人均醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)過快①全市情況：20xx年全年人均醫(yī)療費(fèi)819元，其中：在職職工人均醫(yī)療費(fèi)561元，退休職工人均醫(yī)療費(fèi)1 310元，為在職職工人均醫(yī)療費(fèi)的2.3倍。②市本級(jí)情況：20xx年市本級(jí)全年人均醫(yī)療費(fèi)934元，其中在職職工人均醫(yī)療費(fèi)616元，退休職工人均醫(yī)療費(fèi)1 380元，為在職職工人均醫(yī)療費(fèi)的2.2倍。人均醫(yī)療費(fèi)4年平均增長(zhǎng)19.5%，絕對(duì)增長(zhǎng)70.7%，而同期居民消費(fèi)價(jià)格卻只增長(zhǎng)了6.13%。
2 影響參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)狀況的因素
由于醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)具有很強(qiáng)的供方壟斷性，醫(yī)療服務(wù)供需雙方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人之間信息的不對(duì)稱，醫(yī)療消費(fèi)實(shí)質(zhì)上是一種被動(dòng)消費(fèi)，一種信息不對(duì)稱的消費(fèi)，是極易滋生道德風(fēng)險(xiǎn)的`溫床。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在忽視患者利益，片面追求經(jīng)濟(jì)效益的傾向。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制未能理順和“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題未能妥善解決，多開藥、用貴藥、亂檢查、重復(fù)檢查現(xiàn)象仍比較突出，為住院患者提供過度醫(yī)療服務(wù)以獲得較多的醫(yī)保基金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成醫(yī)保基金的流失。
2.1按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)引發(fā)醫(yī)療過度供給
費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)保關(guān)系中最重要、最核心的問題。目前采用較多的是定額結(jié)算、總額預(yù)付、按項(xiàng)目結(jié)算三種。唐山市采取的是按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算方式，這種結(jié)算方式不僅容易誘導(dǎo)醫(yī)院提供過度的醫(yī)療服務(wù)，而且還需要對(duì)大量的服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)賬單進(jìn)行審核，工作量大，管理成本高，其弊端日漸顯現(xiàn)。
2.2藥品費(fèi)用居高不下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象依然嚴(yán)重
20xx年參保職工藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比重雖然較上年大幅下降，但仍然占住院總費(fèi)用的50%左右，居高不下，藥品費(fèi)用的高比例嚴(yán)重地沖擊了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡性，增加了社會(huì)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。
2.3醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)醫(yī)保基金流失的黑洞
由于醫(yī)改涉及到國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面利益的調(diào)整和分配，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和機(jī)制還處在初始階段，必然會(huì)產(chǎn)生一系列新情況和新矛盾，而醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、最難以有效地規(guī)避，主要表現(xiàn)為：一是醫(yī)囑外記賬，二是治療與病情不符，三是亂記費(fèi)、多記費(fèi)，四是以藥易藥變通記賬，把自費(fèi)項(xiàng)目變通為統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目，如有的醫(yī)院把住院床位費(fèi)分解記賬。
2.4制度因素使個(gè)人負(fù)擔(dān)率難以再降
醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，乙類藥品要先自負(fù)5%，特殊檢查特殊治療要先自負(fù)20%，然后在職職工再自負(fù)15%，退休職工再自負(fù)12%。這樣算下來，參保職工最終個(gè)人要負(fù)擔(dān)32%或29.6%，而像一次性醫(yī)用材料、體內(nèi)置放的材料、CT、MRI等特檢特治在住院患者尤其是大病患者的費(fèi)用中要占相當(dāng)?shù)谋壤�。外地轉(zhuǎn)院、異地安置、急診在非定點(diǎn)醫(yī)院住院參保職工住院費(fèi)用要先自負(fù)醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用的20%，個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯加重，一般在50%左右，高出普通住院患者一半以上。部分縣區(qū)沒有實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或?qū)嵭辛说I資比例過低，也影響了個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，因此制度因素使個(gè)人負(fù)擔(dān)率難以再降。
3 降低醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)的措施
3.1優(yōu)化結(jié)算辦法，發(fā)揮核算機(jī)制
建立“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、病種定額、按實(shí)結(jié)算”等多種結(jié)算辦法并舉的復(fù)合結(jié)算機(jī)制，實(shí)行立體化的費(fèi)用結(jié)算，充分發(fā)揮結(jié)算辦法的杠桿作用，做到因醫(yī)院而宜、因病種而宜、因管理而宜、因服務(wù)而宜，進(jìn)一步融合醫(yī)保關(guān)系，解決醫(yī)、患、保三方面的矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，從源頭上遏制不合理費(fèi)用的流失。
3.2對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)分類管理
推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理和“兩定點(diǎn)”信譽(yù)等級(jí)制度，即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、費(fèi)用管理等情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)打分，按照不同類別的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況，確定A、B、C信譽(yù)等級(jí)，給予相應(yīng)政策，采取不同管理辦法，暢通醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)進(jìn)出渠道，保證醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出機(jī)制更加科學(xué)，激勵(lì)“兩定點(diǎn)”加強(qiáng)管理，提高服務(wù)質(zhì)量。
3.3強(qiáng)化指標(biāo)控制，建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警預(yù)報(bào)監(jiān)控制度
強(qiáng)化指標(biāo)控制就是建立一系列質(zhì)量與費(fèi)用控制指標(biāo)體系，質(zhì)量指標(biāo)包括大型設(shè)備診斷陽性率、入出院診斷符合率、術(shù)前術(shù)后診斷符合率，手術(shù)傷口一級(jí)愈合率、患者平均住院日數(shù)、術(shù)前占用病床日數(shù)、門診搶救成功率等。費(fèi)用指標(biāo)主要包括“三率”指標(biāo)及輔助考核指標(biāo)，“三率”指標(biāo)即強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理的三項(xiàng)指標(biāo)：個(gè)人負(fù)擔(dān)總平均比率、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品備藥率、自費(fèi)藥負(fù)擔(dān)率。輔助考核指標(biāo)包括參保職工住院率、次均住院費(fèi)用、次均門診費(fèi)用、手術(shù)患者人次數(shù)、特檢特治占總醫(yī)療費(fèi)用比例、人均住院費(fèi)年增長(zhǎng)率等等。
預(yù)警預(yù)報(bào)監(jiān)控制度就是通過醫(yī)保信息系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析功能，對(duì)參保人員發(fā)生的住院、單病種、門診特殊病費(fèi)用及違規(guī)項(xiàng)目、醫(yī)療消費(fèi)等指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，并采取文字通報(bào)、上網(wǎng)等形式定期公布。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)增長(zhǎng)較快，問題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取向主管領(lǐng)導(dǎo)發(fā)出《預(yù)警告知書》的形式，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理。
3.4加強(qiáng)政策引導(dǎo)，推進(jìn)“三改并舉”
藥品價(jià)格管理改革應(yīng)和藥品生產(chǎn)流通體制改革結(jié)合起來，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革同步推進(jìn)，盡可能建立比較完善的醫(yī)藥競(jìng)爭(zhēng)體系和規(guī)則，降低藥品價(jià)格，讓利于民；完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的“雙向轉(zhuǎn)診”制度，使門診病人大量地向社區(qū)分流，降低醫(yī)療成本；規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)病人出入院標(biāo)準(zhǔn)，把康復(fù)治療和護(hù)理由大醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移，降低平均住院天數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用；建立醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入制度，防止過度利用和濫用新技術(shù)。
理順服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，首先要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，建立藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，通過醫(yī)藥分開核算、分別管理，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)生因病施治，合理用藥，遏制濫開藥造成的浪費(fèi)。同時(shí)通過患者對(duì)不同藥店的選擇，促進(jìn)醫(yī)院藥房、社會(huì)藥店的競(jìng)爭(zhēng)，使藥品價(jià)格趨于合理。其次要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，減員增效，降低醫(yī)療成本，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。
醫(yī)保管理制度6
為建立健全財(cái)務(wù)賬目，確保參保人員及門店與醫(yī)保中心的費(fèi)用結(jié)算，特制訂本制度。
一、財(cái)務(wù)票據(jù)管理：
1、收款員領(lǐng)取收費(fèi)票據(jù)時(shí)要注明領(lǐng)用時(shí)間、起止號(hào)碼、數(shù)量、名稱等內(nèi)容，并在票據(jù)登記簿上簽字。
2、根據(jù)GSP要求，門店藥品銷售非質(zhì)量問題一經(jīng)售出不得退換。退回的商品應(yīng)打印銷后退回電腦小票保存?zhèn)洳椤?/p>
3、認(rèn)真做好各種票據(jù)的監(jiān)督檢查工作，門店應(yīng)對(duì)票據(jù)的領(lǐng)用、使用、保管情況和票據(jù)所收資金的手指情況進(jìn)行不定期或定期檢查。
4、對(duì)發(fā)生退費(fèi)、作廢、重制票據(jù)等情況，票據(jù)管理員要逐張審查、核對(duì)，確保收款的正確性。
5、財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。
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6、做好季度盤點(diǎn)，盤點(diǎn)應(yīng)及時(shí)做好電腦記賬和保管，每月初對(duì)上月的配送單據(jù)、退貨單據(jù)、銷售匯總等單據(jù)按照藥品、保健食品和醫(yī)療器械分類裝訂，并按照《藥品經(jīng)營(yíng)管理制度》要求進(jìn)行保存?zhèn)洳椤?/p>
7、門店按規(guī)定做好財(cái)務(wù)核算、按月編制會(huì)計(jì)報(bào)表、會(huì)計(jì)憑證、帳冊(cè)。
二、費(fèi)用結(jié)算管理
1、參保人員配購(gòu)藥品，按政策規(guī)定的支付類別進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)保規(guī)定自付的藥品，自付部分以現(xiàn)金支付。
2、參保人員醫(yī)保賬戶資金不足部分以現(xiàn)金支付。
3、定點(diǎn)門店對(duì)外配處方藥實(shí)行專門管理、單獨(dú)建賬，所有醫(yī)保費(fèi)用支付的藥品必須是醫(yī)保部門允許結(jié)算的藥品(與醫(yī)保結(jié)算碼一致)。
4、門店指質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)的管理，協(xié)同本地醫(yī)療保險(xiǎn)局做好相應(yīng)的日清賬、月對(duì)賬管理工作。每月一次上交發(fā)票存根(記賬聯(lián))于公司財(cái)務(wù)部。
5、劃扣的資金按照《保定市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》的規(guī)定，通過與醫(yī)保中心對(duì)賬，每月定期向本地醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算上月的醫(yī)保費(fèi)用，并提供賬目清單。
6、若每帳發(fā)生操作問題、網(wǎng)絡(luò)問題可向醫(yī)保局財(cái)務(wù)部查詢聯(lián)系，發(fā)生技術(shù)問題(服務(wù)器連不上)可向醫(yī)保局信息中心查詢聯(lián)系。醫(yī)院醫(yī)保管理制度3
根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。遇就診患者與參保手冊(cè)身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊(cè)上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（24小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。
各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)院醫(yī)保管理制度4
1 、對(duì)前來就醫(yī)的'患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對(duì)持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對(duì)來人進(jìn)行耐心的解釋。 2 、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對(duì)處方用藥有懷疑的病人，請(qǐng)他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。
5、對(duì)門診持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對(duì)進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。
醫(yī)保管理制度7
關(guān)鍵詞：醫(yī)院物價(jià)管理 存在問題 醫(yī)院經(jīng)濟(jì) 有序發(fā)展
目前醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)被分為兩種資金模式，第一種是內(nèi)部流動(dòng)資金，而另一種是對(duì)醫(yī)療資金進(jìn)行物價(jià)管理規(guī)范的形式。醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)一般采用支票的形式來體現(xiàn)且進(jìn)行相應(yīng)的管理，該管理模式可有效反映出該醫(yī)院對(duì)于內(nèi)部資料的管理方法。然而醫(yī)院的物價(jià)管理主要是對(duì)醫(yī)院內(nèi)的相關(guān)成本進(jìn)行管理和計(jì)算，該管理模式可充分體現(xiàn)該醫(yī)院的價(jià)值觀。就目前而言，醫(yī)療行業(yè)在發(fā)展的過程中需要對(duì)物價(jià)管理進(jìn)行充分且有效地分析和思考，規(guī)范物價(jià)管理的流程，保證醫(yī)院在應(yīng)用規(guī)范的物價(jià)管理中，及其經(jīng)濟(jì)得到有序且快速地發(fā)展。
一、醫(yī)院建立物價(jià)管理部門的重要性
醫(yī)院在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的過程中，建立物價(jià)管理部門已經(jīng)變?yōu)獒t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展必然產(chǎn)物。醫(yī)院可通過物價(jià)管理了解到醫(yī)療收費(fèi)的項(xiàng)目高達(dá)甚至超過7000個(gè)種類，如果醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過程之中出現(xiàn)多收費(fèi)或者少收費(fèi)的現(xiàn)象，一方面會(huì)影響就診者的利益，另一方面會(huì)影響到醫(yī)院的收入。在建立物價(jià)管理部門之后，醫(yī)院可與相關(guān)管理部門進(jìn)行交流與溝通，通過結(jié)合價(jià)格政策以及相關(guān)的思想指導(dǎo)，把醫(yī)院的相關(guān)基本信息給到相關(guān)的管理部門，從而對(duì)醫(yī)院的基本資金進(jìn)行規(guī)范和處理，進(jìn)而使醫(yī)院在收費(fèi)項(xiàng)目中得到規(guī)范和統(tǒng)一。對(duì)于物價(jià)方面出現(xiàn)的問題，可以制定相應(yīng)的方案，最終有效保證整個(gè)物價(jià)管理的正常運(yùn)行。
二、醫(yī)院的物價(jià)管理問題
�。ㄒ唬┳晕抑贫ㄊ召M(fèi)的項(xiàng)目甚至篡改醫(yī)療的服務(wù)項(xiàng)目
現(xiàn)在大部分醫(yī)院認(rèn)為在為患者治療中使用到的易耗物品是醫(yī)院采用成本價(jià)進(jìn)行購(gòu)買的，因此，均會(huì)對(duì)患者收取相應(yīng)的易耗物品費(fèi)用。然而，為患者使用的易耗物品早已被算進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，向患者另外收取費(fèi)用的行為是錯(cuò)誤的，屬于二次收費(fèi)。目前部分醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中還存在篡改醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的行為。某些醫(yī)院會(huì)通過篡改的行為來提高對(duì)患者的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因此，某些費(fèi)用均屬于二次收費(fèi)，導(dǎo)致物價(jià)管理的發(fā)展遭到束縛。
�。ǘ┽t(yī)院的材料費(fèi)、入庫(kù)材料的名稱以及服務(wù)項(xiàng)目
醫(yī)療材料的費(fèi)用通常會(huì)通過套用基本的'收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來獲取，醫(yī)療材料的收取費(fèi)用的制度模式可自行制定，雖然醫(yī)院不需要按照國(guó)家規(guī)定的相關(guān)政策來對(duì)該醫(yī)療材料進(jìn)行進(jìn)行解釋說明，但是醫(yī)療材料的內(nèi)容以及其說明的事項(xiàng)必須保持一致，不能夠出現(xiàn)套用其他醫(yī)療材料等現(xiàn)象。入庫(kù)材料名稱是指其與計(jì)算機(jī)錄入的名稱不一致，導(dǎo)致醫(yī)療材料在使用和收費(fèi)中出現(xiàn)不統(tǒng)一的情況。服務(wù)項(xiàng)目是指一種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目被另一種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目取代。因此，醫(yī)療事業(yè)在發(fā)展的過程中需要密切關(guān)注物價(jià)管理中出現(xiàn)的問題，發(fā)現(xiàn)問題解決問題，才能夠?yàn)獒t(yī)療的經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供有力的保證。
（三）物價(jià)管理人員的素質(zhì)偏低
物價(jià)管理人員屬于物價(jià)管理部門的主干，物價(jià)部門的管理人員的素質(zhì)會(huì)直接影響到物價(jià)管理的質(zhì)量。我國(guó)的建立的醫(yī)院物價(jià)管理部門的管理人員存在素質(zhì)偏低的現(xiàn)象，如工作人員的專業(yè)水平較低，對(duì)于業(yè)務(wù)技能不熟悉等現(xiàn)象嚴(yán)重影響到物價(jià)管理水平，從而降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，阻礙經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。
三、醫(yī)院物價(jià)管理與其經(jīng)濟(jì)有序發(fā)展的分析
�。ㄒ唬┨岣邔�(duì)物價(jià)政策的認(rèn)識(shí)，同時(shí)改善醫(yī)院的物價(jià)工作
醫(yī)院的物價(jià)一般是通過，發(fā)改委或者衛(wèi)計(jì)委等管理部門所制定出的價(jià)格信息來對(duì)藥物以及衛(wèi)生材料進(jìn)行管理和制定基本信息。醫(yī)院藥品的生產(chǎn)商家比較多，并且藥品的規(guī)格較為復(fù)雜，藥品的成本范圍浮動(dòng)的比例較大，其價(jià)格變化的速度相對(duì)較快，因此，相關(guān)管理部門制定出的價(jià)格信息需要對(duì)藥品制定一個(gè)最高限制的價(jià)格以及最低藥品價(jià)格，如此一來，才能夠?yàn)獒t(yī)院的藥品價(jià)格的制定提供一個(gè)重要的保障。醫(yī)院需要根據(jù)價(jià)格信息來對(duì)醫(yī)療材料和藥品做好明確的標(biāo)價(jià)，在價(jià)格成本方面進(jìn)行改善后，可有效提升醫(yī)院相關(guān)工作人員對(duì)醫(yī)療物價(jià)成本的認(rèn)識(shí)。
（二）完善規(guī)章制度，規(guī)范物價(jià)管理
醫(yī)院可把藥品的規(guī)格、價(jià)格等詳細(xì)的信息在專門的價(jià)格LED顯示屏展示，提高醫(yī)院的工作人員對(duì)于藥品價(jià)格的認(rèn)識(shí)和了解，保證患者及其家屬對(duì)于藥品的價(jià)格有了解。醫(yī)院還可設(shè)立投訴箱，接受大眾對(duì)醫(yī)院的意見和建議，對(duì)于比較容易處理的事情，院方工作人員可立即進(jìn)行處理，如碰到相對(duì)復(fù)雜的事件，院方工作人員需要進(jìn)行仔細(xì)地調(diào)查，了解事情的經(jīng)過和結(jié)果，及時(shí)給投訴者一個(gè)處理的結(jié)果。醫(yī)院相關(guān)工作人員在處理醫(yī)療費(fèi)用投訴事件時(shí)，需要嚴(yán)肅對(duì)待，如果發(fā)現(xiàn)不合理的收費(fèi)現(xiàn)象，必須嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
（三）加強(qiáng)醫(yī)療保障部門和物價(jià)管理部門的交流與溝通
醫(yī)院在發(fā)展的過程中需要對(duì)物價(jià)的收費(fèi)進(jìn)行規(guī)范處理，加強(qiáng)當(dāng)?shù)匚飪r(jià)管理部門與醫(yī)療保障部門的溝通與交流的形式與頻率。需要明確醫(yī)療保障費(fèi)用在醫(yī)療項(xiàng)目中的支出，相關(guān)管理人員需要對(duì)科室的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確的指導(dǎo)，院方還需要提前告知患者收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)以及制度。隨著醫(yī)療行業(yè)的全面發(fā)展，對(duì)于新型醫(yī)療項(xiàng)目以及藥品的管理必須逐漸得到強(qiáng)化，保證物價(jià)管理部門的發(fā)展及作用。在物價(jià)管理過程中，需要從根本上保證醫(yī)療項(xiàng)目及新型藥品價(jià)格的有效性。院方可通過對(duì)出現(xiàn)的問題的研究與探討，結(jié)合多方面的結(jié)果與答案，提出相應(yīng)的意見與建議，從而強(qiáng)化醫(yī)療保障部門與物價(jià)管理部門的溝通交流模式，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)有序發(fā)展。
（四）提升物價(jià)部門的管理人員的專業(yè)素質(zhì)
物價(jià)管理部門需要進(jìn)行專業(yè)的知識(shí)培訓(xùn)，提升物價(jià)管理人員的專業(yè)知識(shí)水平。在招納人才時(shí)需要確保新進(jìn)血液具有較強(qiáng)的專業(yè)技能，有較高的素質(zhì)。從而保證物價(jià)管理部門能夠發(fā)揮其重要的作用。
四、結(jié)束語
由上文可知，在目前的醫(yī)院物價(jià)管理工作中，對(duì)于物價(jià)的相關(guān)制度的規(guī)范以及完善屬于較為漫長(zhǎng)的過程，需要逐步對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化。醫(yī)院可通過科學(xué)有效的物價(jià)管理制度，來作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)有序發(fā)展的提前條件。由此可知，醫(yī)院可通過物價(jià)管理部門的建立來促進(jìn)其經(jīng)濟(jì)的有序發(fā)展，在一定程度上可體現(xiàn)物價(jià)管理部門在醫(yī)院中的地位和作用。
醫(yī)保管理制度8
一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院信息科統(tǒng)一管理，遵照網(wǎng)絡(luò)管理制度統(tǒng)一使用。
二、專人負(fù)責(zé)對(duì)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護(hù)及管理。
三、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)，不得對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)信息（包括中心數(shù)據(jù)庫(kù)、本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)）進(jìn)行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息資料外傳。
四、醫(yī)保路線為專線專用，任何人不得通過不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息管理網(wǎng)絡(luò)。
五、系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，先自行排除，若不能解決，及時(shí)通知醫(yī)保中心，請(qǐng)醫(yī)保中心協(xié)助解決。
醫(yī)保管理制度9
回顧20xx年醫(yī)藥零售連鎖行業(yè)發(fā)展歷程，圍繞連鎖企業(yè)發(fā)展的核心主題——擴(kuò)大規(guī)模，增強(qiáng)盈利能力。因此，20xx年醫(yī)藥連鎖上榜十大關(guān)鍵詞為：
核心關(guān)鍵詞一：資本融資
上榜理由：連鎖藥店企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展必然要進(jìn)入資本運(yùn)作和品牌運(yùn)作階段。
關(guān)鍵詞一：連鎖的需求——激烈競(jìng)爭(zhēng)中的快速發(fā)展需求。
醫(yī)藥零售連鎖企業(yè)已經(jīng)步入了快速發(fā)展時(shí)期，各連鎖企業(yè)發(fā)展速度均較快，企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)在于誰比誰跑得更快，醫(yī)藥零售企業(yè)的發(fā)展速度的快慢在一定程度上取決與企業(yè)資金實(shí)力，單純靠連鎖企業(yè)經(jīng)營(yíng)所積累下來的資金來發(fā)展顯然是力不從心。隨著醫(yī)藥連鎖行業(yè)集中度和規(guī)�；陌l(fā)展趨勢(shì)和新醫(yī)改政策引導(dǎo)下醫(yī)藥連鎖行業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)更加市場(chǎng)化，非市場(chǎng)化的經(jīng)營(yíng)模式，例如依附國(guó)家醫(yī)療政策的現(xiàn)象，如醫(yī)保定點(diǎn)藥店，將越來越缺乏發(fā)展動(dòng)力。市場(chǎng)化的連鎖經(jīng)營(yíng)將使連鎖行業(yè)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度更加激烈，連鎖藥店僅僅依靠自身的發(fā)展而積累資金來發(fā)展企業(yè)將是緩慢而痛苦的過程，連鎖藥店建立和完善企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力并逐步形成規(guī)模效應(yīng)成為企業(yè)發(fā)展的必由之路，通過兼并、收購(gòu)、重組等手段向真正的規(guī)�；蛪艛嗷B鎖經(jīng)營(yíng)發(fā)展，全國(guó)大區(qū)域性的壟斷性連鎖藥店正在逐步形成，而資本融資運(yùn)作是其快速發(fā)展強(qiáng)有力的發(fā)展動(dòng)力。連鎖藥店資本運(yùn)作的主要目的是獲取外來資金以滿足連鎖企業(yè)的快速發(fā)展需要，以及連鎖企業(yè)規(guī)�；陌l(fā)展而獲得資本市場(chǎng)融資的機(jī)會(huì)。而在開店成本越來越高的大環(huán)境中，規(guī)模優(yōu)勢(shì)的重要性越來越突出，只有做大規(guī)模，才能夠更多地從上游獲得資源支持和價(jià)格優(yōu)勢(shì)。
關(guān)鍵詞二：資本的青睞——行業(yè)發(fā)展的階段和潛力已經(jīng)受到資本市場(chǎng)的青睞。
隨著藥品零售市場(chǎng)的逐步成熟和連鎖藥店發(fā)展的規(guī)�；s化程度加強(qiáng)，游離于醫(yī)藥零售企業(yè)之外的資金正在涌動(dòng)，零售連鎖企業(yè)對(duì)資本的吸引主要體現(xiàn)在其對(duì)投資者后期良好成長(zhǎng)的回報(bào)，而非短期回報(bào)。同時(shí)絕大多數(shù)零售連鎖藥店的良好資產(chǎn)狀況和零售行業(yè)良好市場(chǎng)成長(zhǎng)性與終端網(wǎng)絡(luò)的完善和健全，尤其是終端網(wǎng)絡(luò)和市場(chǎng)規(guī)模所占有的市場(chǎng)資源，也是廣大投資者青睞的原因。
關(guān)鍵詞三：效益利潤(rùn)PK經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)
20xx年連鎖藥店已經(jīng)開始從經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)導(dǎo)向開始向經(jīng)營(yíng)效應(yīng)利潤(rùn)導(dǎo)向發(fā)展，并為藥店盈利水平提升尋找新的突破。資本市場(chǎng)的融資、上市的運(yùn)作前提條件必然與大力發(fā)展連鎖藥店的經(jīng)營(yíng)規(guī)模和提升連鎖藥店的整體盈利水平相關(guān)聯(lián)，以滿足資本市場(chǎng)運(yùn)作的要求。連鎖藥店之間兼并收購(gòu)重組是連鎖藥店規(guī)�；l(fā)展和提高集中度的最佳途徑。具有一定規(guī)模和一定品牌的藥店要想駛?cè)氚l(fā)展的快車道就一定要向資本經(jīng)營(yíng)上發(fā)展。資本經(jīng)營(yíng)翻過來又能加快藥店的規(guī)模和品牌建設(shè)，使之步入良性循環(huán)之中，增強(qiáng)藥店的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和盈利能力。
關(guān)鍵詞四：財(cái)務(wù)中心管理PK銷售中心管理
資本融資是資本上市的前奏，融資資金進(jìn)入企業(yè)后將會(huì)圍繞企業(yè)上市的各種條件建立和完成企業(yè)經(jīng)營(yíng)和發(fā)展的各項(xiàng)中心指標(biāo)，以銷售為中心的經(jīng)營(yíng)模式將變成以財(cái)務(wù)為中心的經(jīng)營(yíng)模式，這是連鎖企業(yè)經(jīng)營(yíng)的最大變化。以財(cái)務(wù)為中心的經(jīng)營(yíng)模式必須注重經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)的達(dá)標(biāo)，其最基本的兩個(gè)核心數(shù)據(jù)是企業(yè)經(jīng)營(yíng)規(guī)模（銷售額）和經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)（盈利）指標(biāo)。零售連鎖企業(yè)會(huì)相應(yīng)地調(diào)整自身的經(jīng)營(yíng)思路和營(yíng)銷模式。例如，加大多元化經(jīng)營(yíng)的品種類別和力度，以前占比10%，以后可能調(diào)整到20-30%，甚至40%；加強(qiáng)與利潤(rùn)相對(duì)高的并有合作意愿的品牌產(chǎn)品企業(yè)的合作，借助品牌企業(yè)市場(chǎng)推廣和資源優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)零售連鎖企業(yè)的整體銷售額提升等等。再有，產(chǎn)品毛利率和銷量上合理布局以獲得最大的利潤(rùn)空間，產(chǎn)品品類選擇和管理，尤其是產(chǎn)品力好的產(chǎn)品選擇，注重和加強(qiáng)與上游供應(yīng)廠商的合作意識(shí)，共贏發(fā)展。門店經(jīng)營(yíng)中合理調(diào)整藥品零售價(jià)格（例如平價(jià)的概念）和藥店專業(yè)化服務(wù)水平，注重連鎖企業(yè)品牌效益和美譽(yù)度傳播，提升門店競(jìng)爭(zhēng)就是消費(fèi)者競(jìng)爭(zhēng)的意識(shí)，加強(qiáng)品牌效應(yīng)的消費(fèi)者體驗(yàn)一致性。
關(guān)鍵詞五：兼并、重組、聯(lián)盟和合作是實(shí)現(xiàn)規(guī)�；l(fā)展的最佳途徑
連鎖企業(yè)規(guī)�；陌l(fā)展核心指標(biāo)是銷售額，銷售額的增長(zhǎng)與連鎖企業(yè)門店數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)，而開店成本和機(jī)會(huì)的難度不斷提高的今天，連鎖企業(yè)依靠自身開店的途徑是越來越艱難，雖然企業(yè)自開門店的質(zhì)量有較大把握的保障，但連鎖企業(yè)前期投入資金與門店數(shù)量成正比，門店的選址還不能為我們自身左右，許多連鎖企業(yè)的開店速度根本達(dá)不到企業(yè)規(guī)模化發(fā)展的要求，還有其他一些關(guān)鍵因素，例如門店管理和經(jīng)營(yíng)的人才需求、藥店選擇地理位置、藥店商圈的格局改變等因素都存在著潛在的巨大風(fēng)險(xiǎn)。而通過連鎖企業(yè)間的兼并、收購(gòu)、重組、聯(lián)盟和合作，能夠短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)連鎖企業(yè)的規(guī)�；囊�。而且目前各連鎖企業(yè)之間，尤其是區(qū)域間互為優(yōu)勢(shì)的連鎖企業(yè)之間的合作意愿還是非常強(qiáng)烈的。
關(guān)鍵詞六：強(qiáng)化管理、提升經(jīng)營(yíng)技能
20xx年連鎖藥店發(fā)展重點(diǎn)在強(qiáng)化企業(yè)自身的經(jīng)營(yíng)管理水平、苦練內(nèi)功，提升藥店門店的經(jīng)營(yíng)技能和專業(yè)化服務(wù)水平，提煉有效的經(jīng)營(yíng)模式，以獲取良好的直接經(jīng)營(yíng)所帶來的利潤(rùn)。在20xx年中，連鎖藥店提高自身經(jīng)營(yíng)管理水平和強(qiáng)化門店經(jīng)營(yíng)技能和專業(yè)化服務(wù)水平依然是藥店經(jīng)營(yíng)管理的前提，他是吸引資本資金進(jìn)入的重要指標(biāo)之一，同時(shí)資本資金的進(jìn)入反過來又會(huì)促進(jìn)連鎖企業(yè)更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的`管理進(jìn)程。目前各區(qū)域的主流連鎖藥店絕大多數(shù)都是民營(yíng)企業(yè)，他們的發(fā)展史往往是從一家藥店發(fā)展起來的，管理和經(jīng)營(yíng)水平也是在藥店不斷發(fā)展實(shí)踐過程中不斷摸索和積累起來的，企業(yè)的發(fā)展?jié)摿退悸放c企業(yè)老板的經(jīng)營(yíng)思路和局限息息相關(guān)，一言堂的現(xiàn)象存在普遍。資本資金進(jìn)入后能夠更好地促進(jìn)連鎖企業(yè)正規(guī)化地運(yùn)行，更加符合目前市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中的發(fā)展需求。藥店管理方式從粗放管理向品類管理、服務(wù)人性化管理轉(zhuǎn)型。
核心關(guān)鍵詞二：醫(yī)改新政
上榜理由：醫(yī)改新政影響的是整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)，零售醫(yī)藥行業(yè)當(dāng)然也不例外。
關(guān)鍵詞七：國(guó)家基本藥物目錄
本輪醫(yī)改方案《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》已經(jīng)明確指出，醫(yī)改的最終目標(biāo)是逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)明確了政府在醫(yī)改中的主導(dǎo)地位和政府資金上的投入，但考慮到中國(guó)實(shí)際國(guó)情，廣覆蓋的醫(yī)療保障就面臨者是低水平的保障，首先是保障窮人的就醫(yī)問題，其次才是普通老百姓的就醫(yī)問題，至于民眾更高的醫(yī)藥保障需求就只能借助各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和自身負(fù)擔(dān)。對(duì)于醫(yī)藥藥品銷售鏈中中低端市場(chǎng)的藥品需求格局會(huì)在本次醫(yī)改中受到極大影響。在本次醫(yī)改形式下，各方利益沒有考慮到的就是藥品零售行業(yè)，尤其是符合中低端市場(chǎng)需求的《國(guó)家基本藥物目錄》的即將出臺(tái)，將在國(guó)家重點(diǎn)扶持的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的大規(guī)模使用，與零售藥店重點(diǎn)目標(biāo)顧客相重疊的常見病、多發(fā)病和慢性病的藥品，主要是這類藥品中中低端類藥品銷售將回歸社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療，直接影響著零售藥店的藥品銷售，低水平的醫(yī)療保障對(duì)社會(huì)發(fā)展所需求的中高端醫(yī)療藥品服務(wù)影響不大，低端市場(chǎng)所需求的常見病、多發(fā)病和慢性病的類似普藥銷售的市場(chǎng)份額將會(huì)迅速放大，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局將會(huì)更加激烈。零售藥店如何在本次醫(yī)改中扭轉(zhuǎn)劣勢(shì)，除了加強(qiáng)零售藥店藥品銷售方便便利的優(yōu)勢(shì)外，還應(yīng)該增強(qiáng)零售藥店對(duì)顧客購(gòu)藥的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)功能和其他促銷活動(dòng)的氛圍吸引，不斷提升藥店的品牌美譽(yù)度和信任度，重點(diǎn)抓住中高端藥品類目標(biāo)顧客的銷售，同時(shí)及時(shí)調(diào)整零售藥店所經(jīng)營(yíng)的品類進(jìn)行符合醫(yī)改后的市場(chǎng)需求的轉(zhuǎn)變，更加符合“大健康”的經(jīng)營(yíng)理念，加快零售藥店多元化經(jīng)營(yíng)的步伐。
關(guān)鍵詞八：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）藥房
雖然本次醫(yī)改新政幾乎沒有對(duì)零售行業(yè)的考慮，但我們依然可以化被動(dòng)為主動(dòng)，依托我們已經(jīng)成熟的社區(qū)藥店的優(yōu)勢(shì)，積極配合政府醫(yī)改的發(fā)展進(jìn)程，將連鎖藥店中的社區(qū)藥店主動(dòng)店融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中去，本輪醫(yī)改方案再次強(qiáng)調(diào)建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。目前許多社區(qū)型的零售藥店都在為社區(qū)居民的健康服務(wù)，我們完全可以想辦法加入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的行列中，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的藥房聯(lián)姻，使自己的藥房成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的大藥房，或利用自身藥店所處社區(qū)的地理和已經(jīng)建立起來的品牌服務(wù)優(yōu)勢(shì)，使之成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。例如，云南鴻翔藥業(yè)一心堂連鎖藥店的社區(qū)藥店已經(jīng)成為該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大藥房。
核心關(guān)鍵詞三：采購(gòu)聯(lián)盟
上榜理由：大型主流連鎖開始步入資本之路，小型醫(yī)藥連鎖同樣也在探尋生存發(fā)展之道
關(guān)鍵詞九：全國(guó)、區(qū)域、省級(jí)采購(gòu)聯(lián)盟
為了最求更大的利潤(rùn)空間，降低采購(gòu)成本，采購(gòu)聯(lián)盟由PTO率先在20xx年宣告成立，經(jīng)過幾年的發(fā)展，一些全國(guó)性的采購(gòu)聯(lián)盟如PTO、特格爾、廣州思明的金百合部落等醫(yī)藥零售行業(yè)的采購(gòu)聯(lián)盟已經(jīng)發(fā)展成為了行業(yè)中重要的組成部分，這些采購(gòu)聯(lián)盟主要由國(guó)內(nèi)一些知名的主流連鎖企業(yè)發(fā)起和合作，他們?yōu)樾袠I(yè)的采購(gòu)帶來了新的模式，藥店采購(gòu)聯(lián)盟在近兩三年里得到了前所未有的發(fā)展，大大小小的聯(lián)盟此起彼伏，熱鬧非凡。而在目前市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)格局下，許多區(qū)縣級(jí)地區(qū)的連鎖藥店由于經(jīng)營(yíng)規(guī)模較小，競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如區(qū)域中主流連鎖藥店，而市場(chǎng)產(chǎn)品的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)和利潤(rùn)競(jìng)爭(zhēng)同樣困擾著這些中小連鎖藥店。在以PTO、特格爾等全國(guó)性采購(gòu)聯(lián)盟逐漸成熟之后，全國(guó)各地各種各樣區(qū)域性的采購(gòu)聯(lián)盟也開始紛紛涌動(dòng)，20xx年有許多區(qū)域的采購(gòu)聯(lián)盟在行業(yè)內(nèi)悄然不動(dòng)聲色地發(fā)展和壯大起來了，例如，大家知之甚少的東北恒愛OTC聯(lián)合體，他是聯(lián)合東北三省各縣、市當(dāng)?shù)刈畲蟮乃幍瓿闪⒌慕y(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一銷售的戰(zhàn)略營(yíng)銷合作組織，近年來牢牢占據(jù)了東三省，成績(jī)也相當(dāng)不錯(cuò)。采購(gòu)聯(lián)盟已經(jīng)漸漸成為08年醫(yī)藥連鎖行業(yè)的熱點(diǎn)話題。
核心關(guān)鍵詞四：“大健康”概念的健康藥房
上榜理由：零售行業(yè)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)并沒有結(jié)束，最沒有技能技巧和門檻壁壘的藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)將逐漸由以價(jià)格導(dǎo)向?yàn)橹行牡乃幤菲絻r(jià)、平價(jià)概念，過渡到符合市場(chǎng)發(fā)展規(guī)律的“大健康”概念的多元化超市型醫(yī)藥藥房。
醫(yī)保管理制度10
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的.各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。
醫(yī)保管理制度11
醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的財(cái)務(wù)制度是指用于管理醫(yī)�；鸬呢�(cái)務(wù)規(guī)定和制度。醫(yī)�；鹱鳛獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的重要資金來源，財(cái)務(wù)制度的建立和執(zhí)行對(duì)于確保醫(yī)�；鸬陌踩⒁�(guī)范使用具有重要意義。
1. 醫(yī)�；鹗杖肱c支出核算制度：規(guī)定醫(yī)�；鸬氖杖雭碓春椭С龇秶�，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確和可靠。
2. 醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度：規(guī)定醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的方式、標(biāo)準(zhǔn)和程序，確保醫(yī)保基金的有效使用和費(fèi)用的合理性。
3. 醫(yī)保基金使用預(yù)算制度：規(guī)定醫(yī)�；鸬哪甓阮A(yù)算制定和執(zhí)行程序，明確各項(xiàng)費(fèi)用的'預(yù)算額度和使用范圍，以保證醫(yī)保基金的合理運(yùn)用。
4. 醫(yī)�；鸨O(jiān)管制度：規(guī)定醫(yī)�；鸬谋O(jiān)督和管理措施，包括財(cái)務(wù)審計(jì)、內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的規(guī)定，確保醫(yī)�；鸬陌踩陀行褂谩�
5. 醫(yī)�；痫L(fēng)險(xiǎn)防控制度：規(guī)定醫(yī)�；鸸芾磉^程中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防范措施，以防止醫(yī)�；鸬膿p失和浪費(fèi)。
6. 醫(yī)�；鹳Y產(chǎn)管理制度：規(guī)定對(duì)醫(yī)�；鹜顿Y和資產(chǎn)管理的要求，確保醫(yī)�；鸬馁Y產(chǎn)安全、流動(dòng)性和收益性。
7. 醫(yī)�；鹭�(cái)務(wù)報(bào)告制度：規(guī)定醫(yī)�；鸬呢�(cái)務(wù)報(bào)告編制和披露要求，確保財(cái)務(wù)信息的透明和可比性。
醫(yī)保管理制度12
�。ㄒ唬╅T診的費(fèi)用結(jié)算
1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。
�。ǘ┳≡旱馁M(fèi)用結(jié)算
1、被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的`IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問，收費(fèi)員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
醫(yī)保管理制度13
為了加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部各個(gè)崗位權(quán)限的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務(wù)工作，確保醫(yī)保基金安全健康運(yùn)行，根據(jù)省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣醫(yī)療保障工作實(shí)際，制定本管理制度。
一、崗位設(shè)置
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置參保管理、醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)療費(fèi)用審核、基金財(cái)務(wù)、稽核統(tǒng)計(jì)、檔案管理等。
二、崗位人員分配
參保管理：陳瀅瀟、閆巧、何靜、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）勞動(dòng)保障員；醫(yī)療保險(xiǎn)管理：秦明國(guó)、邱明；醫(yī)療費(fèi)用審核：馮楊、李佯霖、李夢(mèng)梅、李幸、馮宇、闕成靜、劉艷、方靜雯；信息系統(tǒng)管理員：秦明國(guó)；基金財(cái)務(wù)：程其彬、黃麗君；稽核統(tǒng)計(jì)：潘冬莉、楊波、黃蕾;檔案管理：方麗、王彥蓉。各崗位工作人員針對(duì)不同崗位開展工作。
三、崗位職責(zé)
（一）參保管理股
1.認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面，按照文件規(guī)定，做到應(yīng)保盡保；
2.負(fù)責(zé)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記，對(duì)參保資格條件的認(rèn)定等情況進(jìn)行審核；
3.負(fù)責(zé)做好與稅務(wù)部門的溝通銜接工作，確保征收工作順利進(jìn)行；
4.負(fù)責(zé)參保登記和變更資料的分類存檔和保管；
5.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定、征繳、催繳及情況匯總；
6.負(fù)責(zé)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡（證）的凍結(jié)工作以及個(gè)人賬戶基金的劃撥、轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，接受單位和個(gè)人的查詢；
7.負(fù)責(zé)征收系統(tǒng)與財(cái)務(wù)、稅務(wù)的對(duì)賬工作；
8.負(fù)責(zé)辦理異地居住登記人員的退費(fèi)、管理工作；
9.本股室業(yè)務(wù)檔案資料的整理歸檔及規(guī)范化管理工作；
10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)管崗位
1.負(fù)責(zé)辦理申請(qǐng)異地居住人員醫(yī)保就醫(yī)的備案工作；
2.負(fù)責(zé)擬定并簽訂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，督促定點(diǎn)醫(yī)院和藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和履行服務(wù)協(xié)議；
3.依照服務(wù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店進(jìn)行管理，查處履行服務(wù)協(xié)議中的違規(guī)、違紀(jì)行為；
4.負(fù)責(zé)醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的日常管理和維護(hù)工作，保證網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運(yùn)行；
5.負(fù)責(zé)系統(tǒng)設(shè)置用戶權(quán)限和管理，保證系統(tǒng)的安全和數(shù)據(jù)的可靠性；
6.負(fù)責(zé)保管技術(shù)資料文檔以及磁帶、硬盤、磁盤等存儲(chǔ)介質(zhì)，并做好安全保密工作；
7.做好對(duì)全縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)操作人員的.業(yè)務(wù)培訓(xùn)和咨詢工作；
8.負(fù)責(zé)指導(dǎo)操作人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的發(fā)送、接收、統(tǒng)計(jì)、匯總及日常數(shù)據(jù)的備份等，確保在非常情況下數(shù)據(jù)的安全和有關(guān)資料存檔的需要，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門提供所需的數(shù)據(jù)；
9.負(fù)責(zé)與軟件公司的工作聯(lián)系，配合進(jìn)行有關(guān)軟件系統(tǒng)完善、升級(jí)工作；
10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。
�。ㄈ┽t(yī)療費(fèi)用審核
1.審核市外就醫(yī)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用，并建立月支付臺(tái)賬，匯總分析醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；
2.負(fù)責(zé)“三類人員”醫(yī)療待遇的審核，負(fù)責(zé)管理城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民特殊門診申請(qǐng)的審核、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算。
3.負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、“三類人員”醫(yī)療費(fèi)用審核、日常監(jiān)管；
4.指導(dǎo)監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療救助工作。
5.負(fù)責(zé)編制城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出臺(tái)賬，并與財(cái)務(wù)系統(tǒng)作好對(duì)賬工作，匯總分析統(tǒng)籌基金支付使用情況；
6.嚴(yán)格加強(qiáng)異地就醫(yī)的核查工作，每筆上一萬元的費(fèi)用，必須電話向?qū)Ψ结t(yī)院進(jìn)行核查，一萬元以下的費(fèi)用按30%進(jìn)行電話抽查核實(shí)，必要時(shí)須到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地核查了解，并做好臺(tái)賬登記；
7.負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)政策的解釋、咨詢，受理參保人員的舉報(bào)，并及時(shí)予以調(diào)查處理；
8.進(jìn)行療保障相關(guān)政策宣傳工作；
9.組織全縣醫(yī)保經(jīng)辦人員、社區(qū)醫(yī)保工作人員及定點(diǎn)藥店和醫(yī)院的醫(yī)保政策培訓(xùn)；
10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。
�。ㄋ模┗鹭�(cái)務(wù)崗位
1.嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理規(guī)定，在國(guó)有銀行開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)“基金收入戶”“基金支出戶”專用賬戶，實(shí)行財(cái)政專戶管理，單獨(dú)核算，�？顚Ｓ�，任何部門和個(gè)人不得擠占、挪用，確保基金的完整和安全；
2.建立嚴(yán)密的會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)。依法建賬，按照不同險(xiǎn)種分賬核算，各險(xiǎn)種之間、統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶之間不得相互擠占；
3.合理運(yùn)用會(huì)計(jì)方法對(duì)所發(fā)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行賬務(wù)處理，記賬依據(jù)的原始憑證、記賬憑證合法有效，更正會(huì)計(jì)記錄應(yīng)履行必要的審批手續(xù)，并記錄在案；
4.完善賬務(wù)核對(duì)制度，加強(qiáng)基金對(duì)賬工作。對(duì)不同賬目應(yīng)定期核對(duì)，做到賬賬、賬證、賬表、賬實(shí)相符;
5.負(fù)責(zé)全縣各項(xiàng)醫(yī)療保障基金月、季、年度財(cái)務(wù)報(bào)表編制、匯總上報(bào)工作，并做好財(cái)務(wù)分析；
6.配合財(cái)政部門，做好各項(xiàng)醫(yī)療保障基金賬戶的專戶管理和各種票據(jù)管理工作；
7.負(fù)責(zé)按規(guī)定整理、保存、移交好會(huì)計(jì)檔案資料。
�。ㄎ澹┗私y(tǒng)計(jì)（兼內(nèi)審監(jiān)督機(jī)構(gòu)）
負(fù)責(zé)研究修訂風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、防范、化解和處置的措施意見、管理辦法和操作規(guī)程，健全完善基金風(fēng)險(xiǎn)管理體系；負(fù)責(zé)檢查落實(shí)單位各項(xiàng)基金風(fēng)險(xiǎn)管理制度的執(zhí)行情況，定期出具檢查報(bào)告，不斷健全完善內(nèi)控制度；負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)與監(jiān)督工作；負(fù)責(zé)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的基金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、預(yù)警等工作。
�。� 檔案管理股
1.按規(guī)范要求負(fù)責(zé)檔案資料的整理、裝訂、歸檔、掃描、錄入、管理、移交等相關(guān)工作;
2.配合其他股室做好相關(guān)工作;
3.完成領(lǐng)導(dǎo)安排的其他工作。
各工作崗位按內(nèi)控分工安排做好各自職責(zé)工作，按崗位不相容原則要求相關(guān)崗位必須分離。
醫(yī)保管理制度14
1、組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)安全保護(hù)管理辦法》，提高工作人員的維護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全的警惕性和自覺性。
2、負(fù)責(zé)對(duì)本網(wǎng)絡(luò)用戶進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，使用戶自覺遵守和維護(hù)《計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)安全保護(hù)管理辦法》，使他們具備基本的網(wǎng)絡(luò)安全知識(shí)。
3、加強(qiáng)對(duì)學(xué)院的信息發(fā)布和bbs公告系統(tǒng)的信息發(fā)布的審核管理工作，杜絕違犯《計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)安全保護(hù)管理辦法》的.內(nèi)容出現(xiàn)。
4、一旦發(fā)現(xiàn)從事下列危害計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)安全的活動(dòng)的：
(一)未經(jīng)允許進(jìn)入計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)或者使用計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)資源;
(二)未經(jīng)允許對(duì)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加;
(四)故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序的;
(五)從事其他危害計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)安全的活動(dòng)，做好記錄并立即向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)告。
5、在信息發(fā)布的審核過程中，如發(fā)現(xiàn)有以下行為的：
(一)煽動(dòng)抗拒、破壞憲法和法律、行政法規(guī)實(shí)施
(二)煽動(dòng)顛覆國(guó)家政權(quán)，推翻社會(huì)主義制度
(三)煽動(dòng)分裂國(guó)家、破壞國(guó)家統(tǒng)一
(四)煽動(dòng)民族仇恨、民族歧視、破壞民族團(tuán)結(jié)
(五)捏造或者歪曲事實(shí)、散布謠言，擾亂社會(huì)秩序
(六)宣揚(yáng)封建迷信、淫穢、色情、賭博、暴力、兇殺、恐怖、教唆犯罪
(七)公然侮辱他人或者捏造事實(shí)誹謗他人
(八)損害國(guó)家機(jī)關(guān)信譽(yù)
(九)其他違反憲法和法律、行政法規(guī)將一律不予以發(fā)布，并保留有關(guān)原始記錄，在二十四小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)告。接受并配合公安機(jī)關(guān)的安全監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，如實(shí)向公安機(jī)關(guān)提供有關(guān)安全保護(hù)的信息、資料及數(shù)據(jù)文件，協(xié)助公安機(jī)關(guān)查處通過國(guó)際聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)的違法犯罪行為。
醫(yī)保管理制度15
根據(jù)《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見的通知》（湖政發(fā)〔20xx〕56號(hào)）、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（湖政發(fā)〔20xx〕22號(hào)）文件規(guī)定，市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策作了調(diào)整，自20xx年7月1日起執(zhí)行。
一、醫(yī)保繳費(fèi)
1、國(guó)家機(jī)關(guān)（含參公單位）、全額撥款事業(yè)單位每月按照單位繳費(fèi)基數(shù)（上年度全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)）的8.5％繳費(fèi)（其中6.5%為住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、2％為門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。
2、企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月按照單位繳費(fèi)基數(shù)（其中：非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5％繳費(fèi)（其中：6.5%為住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，2%為門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的1 %繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60％確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300％的，按照300％確定。
3、城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者每月按繳費(fèi)基數(shù)（上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（其中6.5%為住院醫(yī)療費(fèi)，2%為門診醫(yī)療費(fèi)，1%為個(gè)人賬戶資金）。
4、退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
二、繳費(fèi)年限
參保人員辦理退休時(shí)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限相加必須達(dá)到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿5年，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不符合上述繳費(fèi)年限規(guī)定的，必須按辦理退休手續(xù)時(shí)的本人繳費(fèi)基數(shù)和規(guī)定的繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及按0.4萬元（城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者為0.3萬元）×[（120－已繳月數(shù)）/120］的標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)繳門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（包括大病統(tǒng)籌）實(shí)施前職工的工作年限，按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定可以計(jì)算為連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限的，可以作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限。
三、個(gè)人賬戶
1、在職職工每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶；城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者每月由本人繳納的個(gè)人賬戶資金劃入個(gè)人賬戶；退休人員每月按每人35元標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶。
2、個(gè)人賬戶主要用于支付住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
四、參保繳費(fèi)后享受醫(yī)保待遇的起始時(shí)間
單位職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，當(dāng)月參保繳費(fèi)，次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個(gè)月內(nèi)續(xù)保的，在補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的'次月享受醫(yī)保待遇，不補(bǔ)繳或超過3個(gè)月后續(xù)保的，必須從續(xù)保之月起繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇。
五、普通門診待遇
1、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為：在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或零售藥店購(gòu)藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療（藥）費(fèi)用，報(bào)銷50％，在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷60％。同一醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。
2、為方便異地安置退休人員和長(zhǎng)期駐外職工異地就醫(yī)，每年6月25日前，經(jīng)本人申請(qǐng)，單位匯總上報(bào)并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可發(fā)給70元/月的門診包干費(fèi)，個(gè)人賬戶不再劃入，門診費(fèi)用不再報(bào)銷。選擇門診醫(yī)療包干待遇的人員，在同一醫(yī)保年度內(nèi)不得變更。
六、住院和特殊病種門診待遇
1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：同一醫(yī)保年度內(nèi)（醫(yī)保年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。從第二次住院起，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。特殊病種門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不設(shè)最高支付限額。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報(bào)銷80％、退休人員報(bào)銷85%；3倍以上至6倍部分，在職人員報(bào)銷85%、退休人員報(bào)銷90％；6倍以上部分，在職、退休人員均報(bào)銷90％。
七、轉(zhuǎn)外就醫(yī)
參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明后，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院報(bào)備登記手續(xù)。
因病情確需到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自理5％后，再按基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷。
八、醫(yī)療救助
醫(yī)療救助對(duì)象是參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和單位、其他部門補(bǔ)助后，當(dāng)年自付醫(yī)療費(fèi)用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請(qǐng)醫(yī)療救助。
具體如下：最低生活保障對(duì)象；城鎮(zhèn)“三無”人員；夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員；持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工；其他特困人員。
九、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
市區(qū)參保人員在市區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，可直接持醫(yī)保卡刷卡結(jié)算。20xx年底前，將在全市范圍內(nèi)逐步發(fā)放全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保障卡，市區(qū)參保人員領(lǐng)到社會(huì)保障卡后，在三縣醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可持社會(huì)保障卡直接刷卡結(jié)算；在三縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，再由個(gè)人憑醫(yī)�？ㄗC、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單等到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
十、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)年限與職工基本醫(yī)保繳費(fèi)年限的銜接
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就業(yè)后轉(zhuǎn)而參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在辦理退休時(shí)，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。具體折算辦法為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限每4年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個(gè)月的按1個(gè)月計(jì)算）。
十一、醫(yī)�？ㄗC的掛失、補(bǔ)辦
參保人員的醫(yī)�？ㄗC（社會(huì)保障卡和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證等有效證件到社會(huì)保障卡經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失、補(bǔ)辦手續(xù)。
十二、其他
1、有條件的用人單位可建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于在職職工和退休人員門診和住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
2、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》自20xx年7月1日起施行。原執(zhí)行的湖政發(fā)〔20xx〕111號(hào)、湖政辦發(fā)〔20xx〕77號(hào)、湖政辦發(fā)〔20xx〕78號(hào)文件同時(shí)廢止。
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